CEUS定量参数及增强形态与高强度聚焦超声治疗子宫肌瘤疗效的关系

金 琳，石 琴，封 岚，王迎春*

(1.上海市嘉定区中心医院超声科，2.妇产科，上海 201800)

子宫肌瘤是妇科常见病，近年来其治疗方式逐渐向微创、无创转变。高强度聚焦超声(high-intensity focused ultrasound， HIFU)是一种非侵入性的治疗方法，治疗前准确评估、合理设置治疗参数，均有利于提高疗效。本研究旨在探讨CEUS定量参数及增强形态与HIFU治疗子宫肌瘤有效性的关系，以期为进一步优化治疗方案提供理论依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集2015年6月-2016年12月我院收治的子宫肌瘤患者40例，年龄31～50岁，平均(42.4±5.3)岁，病程1～10年，平均(3.39±2.35)年。纳入标准：育龄期妇女，经妇科、MRI及超声检查诊断为单发子宫肌瘤，HIFU治疗前未接受过其他治疗。患者均被告知HIFU治疗风险并签署知情同意书。

1.2 仪器与方法

1.2.1 HIFU治疗 采用FEP-BY02型治疗仪进行HIFU治疗。嘱患者平卧，采用上波源治疗，治疗参数：输出电功率150～450 W，单元发射时间200～990 ms，间歇时间10～200 ms，单点治疗脉冲次数25～40次。

1.2.2 CEUS 采用GE Logic E8彩色多普勒超声诊断仪，分别于HIFU治疗前、治疗后即刻、治疗后6个月进行二维超声检查及CEUS检查，记录病灶数目、大小、部位，计算子宫肌瘤体积，体积(cm3)=左右径(cm)×前后径(cm)×长径(cm)×0.523。CEUS所用造影剂为SonoVue(Bracco公司)，使用前向瓶内注入5 ml生理盐水，用力振荡直至冻干粉末完全分散。经患者肘前静脉快速注入1.5 ml造影剂后跟注5 ml生理盐水。同时启动计时器，CEUS检查时保持探头不动，连续观察2 min，并存储动态影像。

CEUS图像由2名有经验的超声医师共同评估，有分歧时协商达成一致。分析时间-强度曲线，定量参数包括达峰时间(time to peak， TTP)及达峰强度(peak intensity， PI)参数；并观察肿瘤增强形态，分为均匀增强和不均匀增强。

1.3 疗效评价 依据HIFU治疗前及治疗后即刻CEUS计算消融率，消融率=治疗后无灌注区体积/治疗前肌瘤体积×100%。依据HIFU治疗前及治疗后6个月CEUS计算子宫肌瘤体积缩小率，体积缩小率=(治疗前肌瘤体积-治疗后6个月肌瘤体积)/治疗前肌瘤体积×100%。

1.4 统计学分析 采用SPSS 19.0统计分析软件，计量资料以±s表示，不同消融率、不同增强形态子宫肌瘤间病灶直径、时间-强度曲线定量参数、HIFU治疗情况的比较采用两独立样本t检验。时间-强度曲线定量参数及HIFU治疗后6个月子宫肌瘤体积缩小率与消融率的相关性分析采用Pearson相关分析，增强类型与消融率的相关性分析采用Spearman相关分析。以P<0.05为差异有统计学意义

2 结果

40例患者共40个子宫肌瘤中，34个位于肌壁间，6个位于浆膜下，病灶直径27～151 mm，平均(51.53±21.43)mm。

HIFU治疗前CEUS显示，40个肌瘤均可见不同程度的增强；其中21个(21/40，52.50%)表现为均匀增强(均匀增强组)；19个(19/40，47.50%)表现为不均匀增强(不均匀增强组)。22个肌瘤(22/40,55.00%)HIFU治疗后即刻消融率≥80%(消融率≥80%组)，18个肌瘤(18/40,45.00%)消HIFU治疗后即融率<80%(消融率<80%组)。

消融率≥80%与消融率<80%组间肌瘤直径差异无统计学意义(t=0.64，P=0.53)；消融率≥80%组时间-强度曲线平均TTP晚于消融率<80%组(t=2.69，P=0.01)，且其平均PI低于消融率<80%组(t=-2.34，P=0.02)；见表1。TTP与消融率呈正相关(r=0.448，P<0.01)，PI与消融率呈负相关(r=-0.460，P<0.01)。

表1 消融率≥80%与消融率<80%组子宫肌瘤直径、TTP、PI比较(±s)

表1 消融率≥80%与消融率<80%组子宫肌瘤直径、TTP、PI比较(±s)

组别肌瘤直径(mm)TTP(s)PI(dB)消融率≥80%组(n=22)53.50±26.9527.48±7.8944.29±3.74消融率<80%组(n=18)49.11±12.0521.78±4.7647.39±4.68t值0.642.69-2.24P值0.530.010.02

表2 均匀增强与不均匀增强组子宫肌瘤HIFU治疗情况比较(±s)

表2 均匀增强与不均匀增强组子宫肌瘤HIFU治疗情况比较(±s)

组别平均功率(W)发射时间(min)消融率(%)体积缩小率(%)均匀增强组(n=21)301.43±68.2921.79±7.8965.03±18.3941.64±18.78不均匀增强组(n=19)263.16±38.4516.51±4.2084.74±7.7658.18±12.94t值2.15-2.60-4.49、-3.21P值0.030.01<0.01<0.01

图1 HIFU治疗前、治疗后即刻及治疗后6个月声像图 A.治疗前二维超声示子宫肌瘤； B.治疗前CEUS显示子宫肌瘤呈不均匀增强； C.治疗后即刻CEUS显示子宫肌瘤内无灌注区； D.治疗后6个月CEUS显示子宫肌瘤体积较治疗前明显缩小

消融率≥80%组HIFU治疗平均功率及发射时间分别为(259.09±45.14)W和(16.68±4.22)min，消融率<80%组的平均功率及发射时间分别为(312.78±60.95)W和(22.46±8.17)min，2组间差异均有统计学意义(t=-3.20，P<0.01；t=-2.72，P=0.01)。均匀增强组HIFU治疗平均功率及发射时间分别为(301.43±68.29)W和(21.79±7.89)min，不均匀性增强组的平均功率及发射时间分别为(263.16±38.45)W和(16.51±4.20)min，2组间差异均有统计学意义(t=2.15，P=0.03；t=-2.60，P=0.01)；见表2。

HIFU治疗后6个月子宫肌瘤均有不同程度的缩小。消融率≥80%组体积缩小率为(59.47±16.21)%，消融率<80%组体积缩小率为(37.30±11.89)%，2组间差异有统计学意义(t=4.83，P<0.01)。均匀增强组HIFU治疗消融率、体积缩小率均明显低于不均匀增强组(t=-4.49，P<0.01；t=-3.21，P<0.01)，见图1、表2。增强类型与消融率呈负相关(rs=-0.614，P<0.01)，子宫肌瘤体积缩小率与消融率呈正相关(r=0.660，P<0.01)。

3 讨论

子宫肌瘤是女性常见病和多发病，治疗方法多种多样，但多数为有创治疗方法。HIFU治疗使子宫肌瘤的治疗方式逐步向微创转变，其不仅可在有效改善子宫肌瘤患者临床症状的同时保留子宫，且具有损伤小、术后恢复快的优点[1]。HIFU治疗是将高声强超声聚焦后，形成1个能量极高的焦点，其作用于人体内靶组织时，可使靶组织产生瞬态的高温(60℃以上)和空化效应，导致靶组织发生不可逆性凝固性坏死，继而逐渐被机体吸收，从而达到非入侵性灭活肿瘤组织的目的[2]。

目前用于HIFU治疗前评估及疗效评价的影像学检查技术主要为超声和MRI[3]，MRI准确性较高；但无法在术中评估实时疗效从而指导消融治疗，且检查费用高昂，多数患者难以承受术后多次随访检查。因此，既往HIFU治疗的影像学评估较多依靠二维超声及CDFI检查；但二维超声及CDFI分辨率较低，疗效评价存在假阴性，难以作为可靠的影像学评估标准。CEUS为HIFU疗效评估提供了新选择[4]。CEUS可显示HIFU治疗前后子宫肌瘤内血流灌注的变化情况，并清晰显示无灌注区(即消融区)，术中可实时计算消融率，无论在HIFU治疗子宫肌瘤术前诊断还是术后疗效评价及随访均可发挥重要作用[5-6]。

有研究[7-8]报道，HIFU治疗子宫肌瘤安全、有效，且消融率越高，术后患者临床症状改善明显。但多种因素均可影响HIFU治疗的消融率，如肌瘤的类型、大小、靶皮距、患者皮下脂肪层的厚度等[9]；此外，子宫肌瘤本身的声环境也是重要的影响因素之一，其中肿瘤内的血供可直接影响HIFU治疗的有效性和效率[10-11]。血供状态是子宫肌瘤组织特征的反映之一。消融时，血液循环会带走部分能量，血供越丰富的子宫肌瘤将损耗更多的HIFU能量，使靶区局部温度下降、沉积的能量减少，从而直接影响治疗的有效性和效率，在增加治疗的时间和功率的同时，给子宫肌瘤的完全彻底消融带来困难。随着累积能量的增加，对周围正常组织的伤害也进一步加大，并发症的发生率也随之增高[12]。因此，HIFU治疗前通过CEUS对子宫肌瘤定量参数及增强形态进行分析和评估，获得子宫肌瘤血流灌注特征，筛选出具有适应证者，制定精准的治疗参数，对HIFU治疗至关重要。

本研究结果显示，消融率<80%组病灶平均PI明显高于消融率≥80%组，且其平均TTP早于消融率≥80%组，HIFU治疗功率及发射时间均较消融率≥80%组明显增加，分析原因可能为TTP、PI与子宫肌瘤血流灌注丰富程度及血流灌注速度有关，并在一定程度上反映肌瘤内组织结构和功能状态，是影响消融效果的重要因素，TTP越早、PI越高，其血流灌注速度越快，灌注程度越丰富，肿瘤内细胞成分越多，血供越丰富，较快的血液循环会损耗更多的HIFU能量且不利于能量的沉积，导致消融所需能量较高，从而影响HIFU对子宫肌瘤消融效果，致使消融率较低；相反，TTP较晚、PI较低的子宫肌瘤更易被HIFU消融。本研究对CEUS不同增强形态子宫肌瘤进行分析发现，均匀增强组消融率低于不均匀增强组，其原因可能为CEUS呈不均匀增强的子宫肌瘤内部局部血供贫乏、细胞成分较少、纤维成分较多或存在坏死区域，能量易在局部累积，HIFU治疗时易被消融。子宫肌瘤的消融率越高，术后肿瘤体积缩小率也可能越高[13]，但在追求较高消融率的同时，随着对靶区HIFU治疗功率及发射时间的增加，同时使非靶区组织能量沉淀也相应增加，从而对患者造成不必要的伤害。因此，HIFU治疗虽安全、损伤小，但在实施消融过程中还需综合评估，在消融肿瘤的同时尽可能减少对周围正常组织的损伤。

子宫肌瘤CEUS定量参数TTP、PI和增强形态与HIFU的疗效均密切相关，TTP较晚、PI较低及不均匀增强病灶消融率更高。CEUS可用于指导HIFU治疗子宫肌瘤的方案制定及疗效预测。

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