部分脾动脉栓塞治疗肝硬化继发脾功能亢进的Meta分析

李学强,王运兵,龚建平,王 春

(1.重庆市九龙坡区人民医院急诊科,重庆 401329；2.重庆医科大学附属第二医院肝胆外科，重庆 400010；3.重庆市永川区中医院外科，重庆 402160)

脾功能亢进是肝硬化最严重的并发症之一。脾切除术是临床治疗脾脏疾病较为常用的手术方式，但为防止术中发生不可控制的大出血，该手术方式并不适用于全身情况差及血小板低的患者。部分脾动脉栓塞(partial splenic embolization, PSE)是一种微创治疗方式，可克服脾切除术的不足，为脾功能亢进患者的治疗提供了一个新的选择。目前关于PSE治疗脾功能亢进的原始研究有限，PSE的疗效尚未得到充分证实。本研究纳入尽可能多的随机对照研究、队列研究及病例对照研究进行Meta分析，探讨PSE对肝硬化继发脾功能亢进的疗效。本Meta分析设计符合系统综述和Meta分析优先报告条目(preferred reporting items for systematic reviews and Meta-analyses， PRISMA)规范[1]。

1 资料与方法

1.1 文献检索 系统检索PubMed、Embase、Cochrane Library、万方数据、中国知网、维普资讯和中国生物医学数据库，获得PSE对比脾切除术治疗肝硬化继发脾功能亢进的随机对照研究、队列研究和病例对照研究。所有的数据库检索截止日期为2015年7月25日。检索词包括：“肝硬化”“脾功能亢进”“脾切除术”和“脾动脉栓塞”；不限制语种。同时检索纳入原始研究的参考文献，以获得尽可能多的研究。

1.2 纳入和排除标准 纳入标准：①临床诊断为肝硬化继发脾功能亢进；②观察组接受PSE治疗，对照组接受脾切除术；③主要结局指标包括患者治疗前后血小板、白细胞、血红蛋白检查结果，次要结局指标包括术中出血量、手术时间、住院时间；只要原始研究纳入至少1个主要结局指标即可被纳入；④随机对照研究、队列研究、病例对照研究均可。排除标准：①同一研究被同一作者发表1次以上；②研究样本量不足20例；③肝硬化患者同时伴有肝癌；④肝硬化患者同时伴有消化道出血；⑤同一患者同时接受PSE及脾切除术；⑥患者曾接受过肾移植治疗；⑦研究数据无法提取。

1.3 研究筛选、数据提取和质量评价 提取的数据包括：第一作者,发表年,国家,研究设计,干预措施,样本量,随访时间,脾动脉栓塞面积,治疗前后血小板、白细胞、血红蛋白测值等。通过联系各研究通信作者索取原始研究中缺失的部分数据。对纳入研究进行质量评价：对随机对照研究，通过Cochrane协作网的工具从6个域进行评估，对每条指标采用“低度偏倚风险”“偏倚风险不确定”或“高度偏倚风险”进行判定[2]；对队列研究及病例对照研究，采用Newcastle-Ottawa Scale系统中的3大块共8个条目评估研究质量，结合星级系统半量化原则(满分为9星)[3]。

1.4 统计学分析 采用RevMan 5.3.5统计分析软件。采用χ2和I2值评估研究之间的异质性。以随机效应模型合并数据。P=0.05或P<0.05时均认为差异存在统计学意义。采用主要结局指标进行敏感度分析，逐一排除某一项研究并观察数据合并的结果变化，以验证本研究结果的稳定性。由于纳入文献≤10篇，不适合绘制漏斗图评估发表偏倚，因此未分析发表偏倚。

2 结果

2.1 检索结果、纳入研究的特征和质量 根据检索策略，共检索获得文献406篇。通过剔除重复，浏览标题、摘要和全文进一步筛选后，最终纳入10项研究[4-13]用于Meta分析，检索流程见图1。纳入的10项研究包括4篇队列研究及6篇病例对照研究，纳入研究的特征见表1。10篇文献均发表于2006—2014年；最长随访时间624个月；对各研究进行PSE操作时，栓塞面积相似，为30%～80%。

图1 检索流程图 通过系统检索数据库，最初获得文献406篇。随后经过剔除重复，浏览标题、摘要和全文，最终考虑纳入Meta分析中的文献为10篇

纳入的10项研究质量评价结果为6～9星。其中3项队列研究[4,7-8]因研究前结局指标不明确，评定为8星；1项队列研究[9]因缺乏可比性和研究前结局指标不明确，评定为6星；4项病例对照研究[6,11-13]质量评分均为9星；1项病例对照研究[10]因未详细描述可比性，评定为7星；1项病例对照研究[5]因未详细描述额外的比较因素，评定为8星。

2.2 治疗前后血小板、外周血白细胞、血红蛋白Meta分析 6项研究[4-7,11,13]的Meta分析显示，PSE治疗后血小板水平较治疗前升高[均数差(mean difference， MD)：-87.68，95%CI (-125.70，-49.65)，P<0.01；图2A]。5项研究[4-7,11]的Meta分析显示，脾切除术后血小板水平较术前升高[MD -128.31，95%CI (-162.59，-94.03)，P<0.01；图2B]。6项研究[4-7,11,13]的Meta分析显示，PSE治疗后外周血白细胞水平较治疗前升高[MD -4.03，95%CI (-5.74，-2.33)，P<0.00 001；图2C]。5项研究[4-7,11]的Meta分析显示，脾切除术后外周血白细胞水平较术前升高[MD -5.22，95%CI (-6.65，-3.80)，P<0.01；图2D]。4项研究[4,6,7,11]的Meta分析显示，PSE治疗后血红蛋白水平较治疗前升高[MD -0.79，95%CI (-1.48，-0.11)，P=0.02；图2E]。

表1 纳入研究的特征

注：PSE：部分脾动脉栓塞术；—：未报道

图2 治疗前后患者血小板、外周血白细胞、血红蛋白Meta分析 A、B.PSE(A)与脾切除术(B)患者术后血小板水平均高于术前； C、D.PSE(C)与脾切除术(D)患者术后外周血白细胞水平均高于术前； E、F.PSE(E)与脾切除术(F)患者术后血红蛋白水平均高于术前

图3 PSE与脾切除术前后患者血小板、外周血白细胞和血红蛋白差异Meta分析 A.PSE治疗前与治疗后血小板的差异小于脾切除术； B.PSE治疗前与治疗后外周血白细胞的差异小于脾切除术； C.PSE治疗前与治疗后血红蛋白的差异小于脾切除术

图4 PSE与脾切除术手术时间、术中出血量和患者住院时间Meta分析 A.PSE手术时间短于脾切除术； B.PSE术中出血量少于脾切除术； C.PSE治疗患者住院时间短于脾切除术

4项研究[4,6,7,11]的Meta分析显示，脾切除术后血红蛋白水平较术前升高[MD -1.42，95%CI (-2.66，-0.18)，P=0.02；图2F]。

2.3 不同方式治疗前后血小板、外周血白细胞、血红蛋白差异Meta分析 6项研究[4-7,11,13]的Meta分析显示，PSE治疗前与治疗后血小板的差异较脾切除术更小[MD 54.45，95%CI (37.60，71.30),P<0.01；图3A]。 6项研究[4-7,11,13]的Meta分析显示，PSE治疗前与治疗后外周血白细胞的差异较脾切除术更小[MD 1.71，95%CI (-0.01，3.42)，P=0.05；图3B]。4项研究[4,6,7,11]的Meta分析显示，PSE治疗前与治疗后血红蛋白的差异较脾切除术更小[MD 0.78，95%CI (-0.01，1.56)，P=0.05；图3C]。

2.4 不同治疗方式手术时间、术中出血量及患者住院时间Meta分析 2项研究[8-9]的Meta分析显示，PSE治疗的手术时间短于脾切除术[MD -34.08，95%CI (-34.78，-33.38)，P<0.01；图4A]，术中出血量少于脾切除术[(MD -71.33，95%CI (-78.13，-64.54)，P<0.00001；图4B]。4项研究[8-10,12]的Meta分析显示，PSE治疗患者住院时间短于脾切除术[MD -5.59，95%CI (-7.38，-3.79)，P<0.01；图4C]。

2.5 敏感度分析 通过逐一排除某一项研究的方法发现，各Meta分析结果均未发生逆转，结果稳定性好。

3 讨论

脾功能亢进是肝硬化主要的并发症之一，可导致血小板降低，增加突发性出血的风险。PSE被认为是治疗脾功能亢进的一种安全、有效的方式[14-15]。尽管本研究对中、英文数据库进行广泛检索，但最终发现将PSE应用于脾功能亢进患者的原始研究仍较少。本研究通过Meta分析进行数据合并，以评估PSE对脾功能亢进的疗效。

通过对结局指标比较，本研究发现PSE治疗及脾切除术均可提高患者术后血小板、外周血白细胞和血红蛋白水平，提示PSE对脾功能亢进治疗有效。本研究还发现，与脾切除术相比，PSE治疗前后血小板、外周血白细胞和血红蛋白的差异更小，推测其可能的机制为PSE本身可保留脾脏的部分功能，术后残余的脾脏仍可发挥吞噬血细胞的功能，从而使术后血小板、外周血白细胞和血红蛋白水平缓慢升高，有效减低各指标急骤升高导致的并发症风险。

PSE手术时间及患者住院时间均较脾切除术更短，可能与PSE为微创治疗、可在局部麻醉下进行操作有关，局部麻醉相对于全身麻醉可显著节约时间，微创治疗较外科手术的创伤更小，患者术后恢复更快。本研究还发现，PSE术中出血量较脾切除术更少，分析原因为PSE一般情况下不会引起术中大出血，而脾切除术中出血却十分常见。

脾脏有两大主要功能，即免疫功能和造血功能。成年人脾脏造血功能基本消失，而仅保留免疫功能。脾切除术后，将明显削弱患者的免疫功能，影响抵御感染的能力。PSE治疗可保留脾脏，机体的免疫功能依然存在，更有利于减少术后感染性并发症[16-17]。此外，对严重血小板减少的患者，因其无法耐受脾切除术，PSE治疗应作为首选[18]。

PSE的主要局限性之一为术后脾功能亢进复发。PSE术后较高的脾功能亢进复发率主要来源于保留的脾脏本身；一旦脾功能亢进复发，患者可能再次接受PSE治疗。因此，笔者推测今后PSE治疗肝硬化继发脾功能亢进的原始研究将着眼于PSE的次数、费用和术后患者生活质量方面，对PSE进行成本-效益分析。此外，今后的研究中还需更加注重对一些客观指标的评价。

本研究的局限性：①纳入分析的指标均为短期效应指标，未考虑纳入长期效应指标；②主要的局限在于方法学质量方面，即本研究所纳入的10个研究均为观察性研究；③本研究中个别合并分析存在统计学异质性，推测这种异质性可能由各研究的随访时间不同造成，不同随访时间患者的血小板、外周血白细胞和血红蛋白呈现动态变化。

本Meta分析提示，PSE作为一种微创治疗方法，可用于脾功能亢进的治疗。然而本研究存在一定的局限性，故需要更多高质量的研究证实本研究的结论。

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