剪切波弹性成像引导穿刺活检诊断结核性腹膜炎

王国涛，陈钦奇，李 盈，黄云霞，彭清海，刘明辉

(中南大学湘雅二医院超声科，湖南 长沙 410011)

结核性腹膜炎是由结核分枝杆菌引起的慢性弥漫性腹膜炎症，其起病缓慢而隐匿，临床表现多样而无特异性，多由腹腔病灶直接蔓延，少数由结核杆菌血行播散所致[1-3]。传统影像学检查对结核性腹膜炎的诊断方法非常有限，获取病原学、细胞学或病理诊断依据较为困难，临床易误诊或漏诊[4-5]。结核性腹膜炎超声主要表现为4种类型，即腹腔积液型、腹膜和肠壁增厚型、团块型和淋巴结肿大型；病理类型可分为3型，即粘连型、渗出型、干酪型。超声弹性成像通过评估组织的弹性变化，进行定性及定量诊断。近年来，作为超声弹性成像的一项新技术，实时剪切波弹性成像(shear wave elastography， SWE)目前主要应用于甲状腺、乳腺、肝脏及前列腺等部位疾病的诊断[6-10]，其在腹膜疾病诊断中的应用鲜见报道。本研究旨在探讨SWE引导腹膜穿刺活检对腹膜增厚型结核性腹膜炎的诊断价值。

图1 患者女，24岁，结核性腹膜炎 A.二维超声检查示腹膜增厚，虚线范围内为增厚的腹膜； B.SWE图像显示增厚腹膜的弹性值高于正常肝脏的弹性值

图2 患者男,32岁,结核性腹膜炎 A.SWE引导腹膜穿刺，箭示穿刺针； B.穿刺活检病理可见较多凝固性坏死,少量多核巨细胞(HE，×100)

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析2015年6月—2017年6月因不明原因腹腔积液及腹膜增厚接受SWE引导穿刺活检(SWE引导组)和常规超声引导穿刺活检(常规超声引导组)的患者资料。其中，SWE引导组25例，男14例，女11例，年龄17～72岁，平均(33.5±5.7)岁；常规超声引导组25例，男12 例，女13例，年龄19～68 岁，平均(35.7±4.1)岁。患者均因发热、盗汗、乏力、腹痛、腹部包块、腹部压痛等临床症状就诊,但经腹部影像学检查,腹腔积液常规及脱落细胞检查等未能明确诊断而接受穿刺病理检查。

1.2 仪器与方法

1.2.1 SWE引导穿刺活检 采用Supersonic Imagine Aixplorer型超声诊断仪，SL15-4线阵探头，频率4～15 MHz；Bard Peripheral Vascular Inc 18G活检针。嘱患者取左侧卧位，充分暴露腹部。先行腹部常规超声扫查，明确腹膜增厚较明显的部位(图1A)，再切换至SWE模式(图1B)，将探头移至腹膜增厚较明显处，不施压，选定取样框，嘱患者屏气，静置图像(≥3 s)，待图像稳定后冻结存储图像。选取ROI，测量弹性模量绝对值，包括平均值(Mean)、最大值(Max)、最小值(Min)。对每一受检者重复测量3次，取平均值。穿刺路径选择病灶至腹壁最安全的最短路径，确定最佳穿刺点后，常规消毒、铺巾，以2%利多卡因局部麻醉，在SWE成像模式下实时引导经皮腹膜穿刺活检(图2A)。如取材不满意，可重复取材，对每一受检者取材1～3次，将穿刺取出的组织条浸泡于10%甲醛溶液中，即刻行病理检查。

1.2.2 常规超声引导穿刺活检 采用Supersonic Imagine Aixplorer型超声诊断仪，SL15-4线阵探头，频率4～15 MHz；BardPeripheral Vascular Inc 18G活检针。嘱患者取左侧卧位，充分暴露腹部。先行腹部常规超声扫查，确定腹膜增厚最明显的部位，选择最佳穿刺路径，确定最佳穿刺点后，常规消毒、铺巾，以2%利多卡因局部麻醉后直接进行穿刺活检，对每一受检者取1～3条组织，将穿刺取出的组织条浸泡于10%甲醛溶液中，即刻行病理检查。

1.3 统计学分析 采用SPSS 17.0统计分析软件，2组间穿刺活检取材成功率及并发症发生率比较采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

SWE引导组腹膜厚度1.2～3.4 cm，平均(1.83±0.67)cm，25例患者中15例腹膜厚度为1.0～2.0 cm，7例>2.0～3.0 cm，3例>3.0 cm；共穿刺41次，其中12例穿刺1次，10例穿刺2次，3例穿刺3次。SWE引导组25例患者均成功取得组织条，取材率为100%(25/25)，病理结果均证实为结核性腹膜炎(图2B)，其中粘连型13例，渗出型9例，干酪型3例。常规超声引导组腹膜厚度1.4～3.7 cm，平均(1.88±0.69)cm，25例患者中11例腹膜厚度1.0～2.0 cm，10例>2.0～3.0 cm，4例>3.0 cm；共穿刺43次，其中9例穿刺1次，14例穿刺2次，2例穿刺3次。常规超声引导组25例患者中21例成功取得组织条，取材成功率为84.00%(21/25)，穿刺未成功的4例经腹腔镜活检获得病理结果，证实为结核性腹膜炎，其中粘连型12例，渗出型8例，干酪型5例。SWE引导组穿刺活检取材成功率高于常规超声引导组(χ2=4.348，P=0.037)。

SWE引导组13例粘连型结核性腹膜炎杨氏模量Mean为(19.62±2.56)kPa，Max为(38.43±3.75)kPa，Min为(6.36±1.62)kPa；9例渗出型型结核性腹膜炎杨氏模量Mean为(16.32±1.87)kPa，Max为(32.11±3.43)kPa，Min为(5.87±1.45)kPa；3例渗出型型结核性腹膜炎杨氏模量Mean为(12.56±1.32)kPa，Max为(26.75±2.89)kPa，Min为(4.66±1.19)kPa。

SWE引导组中2例(2/25,8.00%)出现并发症，其中1例术后疼痛，经对症处理后好转，1例穿刺道出血，未特殊处理。常规超声引导组中8例(8/25,32.00%)发生穿刺相关并发症，其中2例腹腔积液外漏，经加压包扎后好转；2例穿刺道出血，由于出血量较少，未特殊处理；4例患者术后疼痛，均经对症处理后好转。SWE引导组并发症发生率低于常规超声引导组(χ2=4.500，P=0.034)。

3 讨论

结核性腹膜炎的临床表现及影像学检查缺乏特异性，诊断及鉴别诊断困难且诊断方法有限，目前腹腔积液中检出结核杆菌被认为是诊断结核性腹膜炎的金标准[11]，但敏感度及阳性率均较低，临床应用价值有限。腹腔镜直视下腹膜活检对结核性腹膜炎有较高的诊断价值，但不适用于腹膜广泛粘连的患者，此外其需在全身麻醉下进行且检查费用较高。近年来，影像引导穿刺活检作为一项成熟的诊断技术越来越多地应用于临床[12-16]。

随着超声检查技术不断进步，超声弹性成像已从一维瞬时弹性成像发展为SWE技术，SWE采用声辐射脉冲激励方法，能提供定量弹性信息，反映组织弹性参数[17-20]。杨氏模量是弹性模量的一种，组织越硬，弹性系数越高，杨氏模量值越大。目前SWE已广泛应用于甲状腺、乳腺、前列腺、肝脏及浅表淋巴结等检查，而将SWE应用于腹膜检查却鲜有报道。SWE可显示组织的硬度，从而鉴别病变性质，是一种无需人为施加压力的弹性成像方法，可有效避免操作者个体差异对检查结果造成的影响，提高操作的可重复性。通过SWE可辨别增厚腹膜硬度，将穿刺针精准定位于组织弹性值较高的区域，有利于提高穿刺的阳性率，避免盲目穿刺。腹膜位置相对表浅，周围无毗邻的大血管，穿刺相对安全。本研究中，SWE引导组穿刺活检取材成功率为100%(25/25)，而常规超声引导组穿刺活检取材成功率为84.00%(21/25)，2组间差异有统计学意义(χ2=4.348，P=0.037)，其主要原因可能为常规超声引导组穿刺为二维超声引导穿刺，属于盲穿，而SWE引导组是在SWE实时监控下对组织硬度较高的区域进行精确穿刺。本研究结果显示，SWE引导组穿刺相关并发症发生率低于常规超声引导组[8.00%(2/25) vs 32.00%(8/25)]，分析原因为SWE引导可更清晰地区别增厚的腹膜与周围组织的边界，精准靶向地引导穿刺，从而减少并发症。

笔者结合既往工作经验，对SWE引导腹膜穿刺活检体会如下：①当存在腹腔积液时，如穿刺针穿过腹腔积液区取组织条则可能降低取材的成功率；②当穿刺针偏离探头扫查切面，需调整探头位置时，被迫重新启动SWE模式，可能延长穿刺时间，增加受检者的不适感；③当腹膜厚度>2.5 cm时，一般只需穿刺1次即可取得满意的组织条；④穿刺标本放置时要避免挤压，否则可影响病理检查取材。

结核性腹膜炎临床表现缺乏特异性，早期诊断主要依靠抽取腹腔积液进行病理检查，但阳性率较低；腹膜穿刺活检是一种成功率较高且并发症较少的诊断技术。SWE结合穿刺活检为结核性腹膜炎的早期诊断提供了可能。

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