PBL教学法对临床护理带教有效性的Meta分析

李 静 陈 艳 孙 璇

随着护理学专业一级学科地位的确立,传统的临床教学法已不适应当代护理发展的需求[1]。以问题为基础的教学法(problem-based learning,PBL)也称以问题为基础的学习法,于1969年由美国神经病学教授Barrows首创[2],最早应用于美国西余大学医学院的综合课程,在国外教学改革中取得了显著成效[3-4]。20世纪90年代末,我国开始引入PBL教学法[5],该教学法通过提出问题-建立假设-查阅资料-确立假设-总结反思[6],引导和启发护理专业实习生(以下简称实习护生)更有针对性地学习。《全国护理事业发展规划(2016-2020年)》指出“十三五”期间要大力培养临床护理人才[7]。实习护生作为未来临床护理队伍的主力军,临床护理带教的质量将影响到实习护生毕业后从事临床护理工作的态度及质量。本系统评价旨在评价PBL教学法对临床护理带教的效果,为今后的临床护理带教提供依据及参考。

1 资料与方法

1.1 检索策略

以中文检索词“PBL教学法”“基于问题学习的方法”“护理教育”“护理带教”“临床实习”“实践”“学习效果”检索万方、中国学术期刊全文数据库(CNKI)及中国科技期刊全文数据库(VIP)。以英文检索词 “problem-based learning”“active learning”“experiential learning”“nursing education”“nursing student”“practice”“clinical nursing education”检索Cochrane图书馆、Pubmed及 Medline。中文数据库以CNKI为例,以“PBL教学法AND护理教育”为检索式进行计算机检索;英文数据库以Pubmed为例,以 “problem-based learning AND nursing education”为检索式进行计算机检索。检索时限为从建库到2017年4月。文献检索包括4个步骤:①检索Cochrance图书馆相关系统评价;②检索Pubmed、Medline、CNKI等中、英文数据库相关原始文献,阅读文题、摘要以及关键词,以进一步确定检索词;③通过所有的检索词进行数据库检索,如果文题、摘要初步符合纳入标准,则阅读全文;④通过初步纳入文献后的参考文献进一步检索。

1.2 文献筛选标准

纳入标准:①研究对象为进入临床实习的全日制护理专业本科生或专科生;②试验组采用PBL教学,对照组采用传统教学(主要以临床教师进行理论讲授和操作示范为主);③主要结局指标包括实习护生理论考核成绩、操作技能考核成绩、评判性思维能力及解决问题能力;④研究设计为随机对照试验(RCT)。排除标准:①综述文献;②原始研究设计不严谨,重要资料交代不清且联系作者未回复者;③原始数据不完整,无法转化、利用的文献;④重复收录的文献。

1.3 文献质量评价

2名研究者按照Cochrane干预系统评价手册质量评价标准[8]对纳入的文献进行质量评价。主要包括:①随机方法是否正确;②是否做到分配隐藏;③是否采用盲法;④是否报道退出或失访对象;⑤是否采用意向性治疗分析(intention to treat analysis,ITT);⑥是否考虑基线可比性。完全满足上述标准,发生偏倚可能最小为A级;部分满足上述标准,发生偏倚可能中等为B级;完全不满足上述标准,发生偏倚可能高者为C级。2名研究者独立根据上述质量评价标准对文献进行质量评价,对有分歧的评价结果,将咨询第3名研究者。

1.4 资料提取

采用统一设置的表格进行资料提取:①纳入文献的基本资料,即作者、发表年限、样本量等;②纳入文献的干预内容;③纳入文献的质量评级;④结局指标和结论。

1.5 资料分析

采用Rev Man 5.3软件对资料进行Meta分析。首先进行卡方检验确定各研究间是否存在异质性,当P＞0.1或I2＜50%时,经判断各研究间为同质性,选用固定效应模型进行分析;当P＜0.1或I2＞50%时,经判断各研究间为异质性,选用随机效应模型进行分析,如果无法判断异质性的来源,则仅对研究进行描述性分析和比较。二分类变量资料选择相对危险度(relative risk,RR)作为效应量;连续性变量资料如采用相同测量工具,则选择加权均数差(weighted mean difference,WMD)作为效应量;如采用不同测量工具,则选择标准化均数差(standardized mean difference,SMD)作为效应量。各效应量均计算95%可信区间(confidence intervals,CI)。对纳入的文献进行漏斗图分析,检验有无发表性偏倚。同时,对检验结果进行敏感性分析,评价Meta分析结果的稳定性和可靠性。

2 结果

2.1 文献检索结果与纳入文献的一般情况

初步检索得到相关文献522篇,剔除重复发表的文献276篇,经阅读文题和摘要后排除不符合纳入标准的文献198篇,得到可能符合标准的文献48篇。进一步阅读全文后,排除36篇文献,最终纳入12篇文献[9-20],共计1 201名全日制护理专业本科或专科实习生为研究对象。试验组采取的带教方法为PBL教学法,对照组采取的带教方法为传统教学法。结局指标主要集中在理论考核成绩、操作技能考核成绩、评判性思维能力及解决问题能力4方面。纳入文献的一般情况见表1。

2.2 纳入文献的质量评价

按照Cochrance干预系统评价手册质量评价标准[8]对纳入文献进行质量评价。纳入的12篇文献均为RCT,6篇文献[9-11,13,15,17]报告了随机分组的具体方法,主要为随机数字表法和分层随机法,其余研究虽提及随机但未描述具体方法。所有纳入研究均未有盲法、分配隐藏方案的描述,但均无退出或失访。12篇文献试验组和对照组之间基线资料比较,差异无统计学意义,具有可比性。最终经2名研究者评定,文献的质量均为B级。纳入文献的质量评价见表2。

表1 纳入文献的一般情况

表2 纳入文献的质量评价

2.3 Meta分析结果

2.3.1 实习护生理论考核成绩

有10篇纳入文献[9-13,15-17,19-20]比较了2组实习护生间理论考核成绩,共计889名实习护生。各研究间存在明显的异质性(I2=99%,P＜0.01)。Meta分析结果提示,PBL教学法能够提高实习护生的理论考核成绩[WMD=6.94,95%CI(3.38～10.51),P＜0.01]。见图1。

2.3.2 实习护生操作技能考核成绩

有7篇纳入文献[9,11-12,14-15,17,19]比较了2组实习护生间操作技能考核成绩,共计648名实习护生。各研究间存在明显异质性(I2=97%,P＜0.01)。Meta分析结果提示,PBL教学法能够提高实习护生的操作技能考核成绩[WMD=5.59,95%CI(2.85～8.33),P＜0.01]。见图2。

2.3.3 实习护生评判性思维能力

有4篇纳入文献[9,11-12,15]比较了2组实习护生间评判性思维能力,共计416名实习护生。各研究间存在异质性(I2=91%,P＜0.05)。Meta分析结果提示,PBL教学法能够提高实习护生的评判性思维能力[RR=1.61,95%CI(1.07～2.42),P＜0.05]。见图3。

2.3.4 实习护生解决问题能力

有1篇纳入文献[18]比较了2组实习护生间解决问题能力,共计246名实习护生。其结果提示,PBL教学法能够提高实习护生的解决问题能力[WMD=18.8,95%CI(17.67～19.93),P＜0.01]。

图1 2组实习护生理论考核成绩的Meta分析

图2 2组实习护生操作技能考核成绩的Meta分析

图3 2组实习护生评判性思维能力的Meta分析

2.3.5 漏斗图分析

以实习护生理论考核成绩为结局指标,对10篇纳入文献[9-13,15-17,19-20]进行漏斗图分析。由图4可知,漏斗图不完全对称,提示存在发表性偏倚,这可能与研究方法学质量差、阳性研究结果较阴性研究结果更容易发表有关。其他结局指标因纳入文献少于10篇,故未进行漏斗图分析。

图4 PBL教学法对临床护理带教有效性的漏斗图

2.3.6 敏感性分析

本研究针对实习护生理论考核成绩、操作技能考核成绩及评判性思维能力进行敏感性分析,剔除样本量较大的纳入文献[15]后,Meta分析结果基本一致,说明结果较为稳定可靠。

2.3.7 研究结果的证据质量评价

采用GRADE系统[21]对结局指标的证据质量进行评价,本系统评价中4项结果分别属于中级、低级证据。由于PBL教学难以做到临床教师和实习护生双盲,所以偏倚风险评估时均选择“否”。“理论考核成绩”和“操作技能考核成绩”为中级质量证据,偏倚风险由原始资料未进行分配方案隐藏和盲法以及随机分组方法不清楚导致。“评判性思维能力”和“解决问题能力”为低级质量证据,因涉及主观评定,而原始资料未进行分配方案隐藏和盲法,且随机分组方法不清楚,所以结果可能产生大的偏倚风险。

3 讨论

3.1 PBL教学法对临床护理带教的影响

本研究Meta分析结果显示,PBL教学法可提高实习护生的理论、操作技能以及评判性思维能力,这与李江等[22-24]的研究结果相一致。传统的带教方法是以临床教师讲授为主,直接将专业知识和临床的经验性总结传授给实习护生,实习护生被动地学习,不利于调动实习护生主动学习的积极性,更不利于培养实习护生不盲目崇尚权威的意识。将PBL教学法应用于临床护理带教中,通过给予既定的问题,让实习护生通过观察、分析、整理、汇报等步骤学习,最终构建自己的知识网络体系。这不仅提高了实习护生理论知识及实践技能,还提高了实习护生解决问题的能力,减少了对临床教师的依赖性;实习护生将自己的所见、所感转化为以问题为基础的学习,相互探究解答,临床教师进行引导,提高了实习护生评判性思维能力。Applin等[25-27]研究发现,PBL教学法在激发护生潜能、培养护生循证护理理念以及提高护生综合能力方面具有重要意义。但有调查[5]发现护生在刚接触该带教方法时,有时会感到心理和能力准备不充分,这可能与我国大部分护生习惯于传统的灌输式、填鸭式教学有关。因此,这就要求临床教师做好充足的带教前准备,以帮助实习护生更好地进入角色。

3.2 本研究的局限性

本研究存在一定局限性:①纳入研究的方法学质量普遍较低,仅有6篇描述了随机分组的具体方法,所有纳入研究均未有盲法、分配隐藏方案的描述,一定程度上降低了研究结果的客观性;②尽管本研究检索了相关的中、英文数据库,经严格评价后符合纳入标准的外文文献较少,考虑到国内外文化对研究结果的影响,本研究仅纳入国内的研究进行分析,这也不可避免地使研究结论的得出和推广受到一定限制;③本研究在评价PBL教学法对临床护理带教的效果时,未了解实习护生的真实感受,这一定程度上降低了研究结果的说服性;④本研究仅有1项研究比较了2组实习护生的解决问题能力,这不能排除偏倚较大对研究结果的影响;⑤图1、图2及图3显示,各研究间有较高的异质性,这可能与理论、操作考核及评判性思维能力评价的内容及评价方法不同有关,本研究未对各个变量进行详细的亚组分析,故研究结果需做进一步的研究探讨。因此,建议在未来的研究中开展大样本、高质量的随机对照试验,以确保结论的可靠性;进一步比较国内外的研究情况;进行实习护生PBL教学实习体验的质性研究,了解和探讨PBL教学法在临床护理带教中实习护生的真实感受及体验。

4 结论

PBL教学采用以问题为基础的引导式、启发式教学,注重培养护生的问题意识,提高其发现、分析以及解决问题的能力,最大限度地达到头脑风暴的效果[28],不失为未来临床护理带教的发展方向[29]。但临床护理工作繁忙,各级教学医院中能运用PBL教学法带教的临床教师明显不足。在今后的临床护理教学中,建议开展PBL教学相关培训,努力创造适合PBL教学的带教环境,确保PBL教学在临床护理带教中的推广。同时,临床教师应结合实际将多种教学法综合应用到护理带教中。这就需要临床教师进一步总结经验,探索符合中国教育背景下的临床护理带教体系,从而为临床输送更多的高技能护理人才。

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