74例结核分枝杆菌耐药情况分析

兰萍　刘梅 李娜娜　王建华　陈玲

[摘要] 目的 了解遵义地区结核分枝杆菌耐药情况， 并探讨其耐药特点，为耐药结核病的监测提供参考。 方法 采用比例法对我院门诊及住院的肺结核患者痰标本中分离到的74株结核分枝杆菌进行异烟肼、利福平、链霉素和乙胺丁醇4种一线抗结核药物的敏感性试验。 结果 74例肺结核患者结核分枝杆菌对一线抗结核药的总耐药率为54.1%，耐多药率为12.2%。 结论 本地区结核分枝杆菌耐药情况严重，应进一步加强耐药结核的监测。

[关健词] 结核分枝杆菌；药物敏感试验；耐药率；监测

[中图分类号] R446.5 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2018）01-0130-03

Analysis of drug resistance in 74 cases of mycobacterium tuberculosis

LAN Ping1 LIU Mei2 LI Nana2 WANG Jianhua2 CHEN Ling2

1.Zhuhai Campus， Zunyi Medical University， Zhuhai 519041， China； 2.Research Office of Respiratory Medicine， Zunyi Medical University Affiliated Hospital， Zunyi 563003， China

[Abstract] Objective To understand the drug resistance of mycobacterium tuberculosis in Zunyi and explore the characteristics of its drug resistance， so as to provide a reference for the surveillance of drug-resistant tuberculosis. Methods 74 strains of mycobacterium tuberculosis isolated from sputum samples of outpatients and inpatients in our hospital were given sensitivity test of 4 kinds of first-line anti-TB drugs， including isoniazid， rifampicin， streptomycin and ethambutol. Results The total drug resistance rate of mycobacterium tuberculosis to first-line anti-tuberculosis drugs in 74 patients with pulmonary tuberculosis was 54.1%， and multi drug resistance rate was 12.2%. Conclusion The drug resistance of mycobacterium tuberculosis in this area is serious， and the surveillance of drug-resistant TB should be further strengthened.

[Key words] Mycobacterium tuberculosis； Drug sensitivity test； Drug resistance rate； Surveillance

结核病（Tuberculosis，TB）一直是严重危害人类健康的传染病，随着耐药结核病尤其是耐多药结核病（MDR-TB，即结核分枝杆菌对异烟肼和利福平同时耐药）[1]和广泛耐药结核病（XDR-TB）的出现，结核病已成为全球重大公共卫生问题和社会问题。我国结核病疫情和耐药趋势更是不容乐观，据WHO《全球结核病控制2010年报》估算， 我国耐多药结核病患者数居世界首位[2]。2010年全国第五次结核病流行病学抽样调查报告显示，全国总耐药率为42.1%，耐多药率6.8%，广泛耐药率2.1%，其中西部地区患病率高于中部和东部地区，乡村患病率高于城镇[3]。贵州处于我国欠发达的西南部，肺结核患病率、结核菌株中耐多药率（14.3%）均明显高于全国平均水平[4]，而在贵州，肺结核发病率最高的是遵义地区[5]。为了解遵义地区结核病耐药情况，本研究收集了连续时间段内涂阳肺结核患者的痰标本进行结核分枝杆菌（mycobacterium tuberculosis，MTB）培养，并进行药物敏感性试验，从而分析本地区结核分枝杆菌的耐药情况，进而为耐药结核病的监测提供参考。

1 资料与方法

1.1 标本来源

临床痰抗酸染色阳性标本来自2013年1～4月间于我院门诊及住院的74例排菌肺结核患者，其中初治患者52例，复治患者22例。根据中华医学会临床诊疗指南标准[6]收集病例。初治患者：从未接受过抗结核药物治疗或接受抗结核药物治疗时间少于1个月的新发病例；复治患者：既往接受抗结核药物治疗超过1个月的新发病例、复发病例及初治失败病例等。

1.2 培养基、药物和质控菌株

酸性罗氏培养基、藥敏培养基、对硝基苯甲酸（PNB）及噻吩二羧酸肼（TCH）鉴别培养基均由遵义医学院附属医院呼吸医学研究室按《结核病诊断细菌学检验规程》[7]要求自制。抗结核药物纯品异烟肼（INH）、利福平（RFP）、乙胺丁醇（EMB）、链霉素（SM）均购自Sigma公司。结核分枝杆菌H37Rv标准株由贵州省疾病预防控制中心结核病防治所惠赠。

1.3 药物敏感试验质量控制

每一批培养基均用H37Rv进行质控，培养基质量合格后方可用于临床分离菌株的药物敏感试验。遵义医学院附属医院通过国家对一线及二线抗结核药物敏感试验的熟练度测试并获优秀。

1.4 培养方法和菌型鉴定

按照《结核病诊断实验室检验规程》[8]进行MTB培养及菌型鉴定。

1.5 药敏试验

根据《结核病诊断实验室检验规程》，采用比例法分别对异烟肼、利福平、链霉素、乙胺丁醇4种一线抗结核药物进行耐药性测试。

1.6 耐药分类标准

根据中国防痨协会耐药结核病化学治疗指南（2015）对结核分枝杆菌（MTB）耐药相关定义[1]：耐药结核病是指结核病患者感染的MTB被体外试验证实对1种或多种抗结核药物耐药的现象；单耐药是指MTB对1种一线抗结核药物耐药；多耐药指MTB对1种以上一线抗结核药物耐药，但不包括同时对异烟肼和利福平耐药；耐多药（MDR）指MTB至少同时对异烟肼和利福平耐药。

1.7 观察指标

菌型种类、患者性别及年龄分布、初治和复治患者药敏试验结果。

1.8 统计学方法

采用Epi Data 3.0软件建立数据库，使用SPSS 20.0软件进行统计分析，以α=0.05为检验水准，计数资料以[n（%）]表示，采用χ2检验，P<0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 菌型鉴定

收集的74份涂阳肺结核患者痰标本，经酸性罗氏培养基培养获得分枝杆菌74株。经对硝基苯甲酸（PNB）及噻吩二羧酸肼（TCH）鉴别培养基鉴定，其中牛型结核分枝杆菌16株，人型结核分枝杆菌58株，未分离到非结核分枝杆菌。

2.2 患者性别、年龄分布

74例患者中，男48例（64.9%），女26例（35.1%）；初治、复治病例中，男性患者比例均高于女性。年龄分布中，最大年龄86岁，最小年龄13岁。初治患者中30岁以下病例比例（38.5%）高于复治病例（13.6%），复治病例以30～60岁年龄组为主要人群（63.6%），高于初治病例（40.4%），但差异无统计学意义（P>0.05）。见表1。

2.3 药敏结果

2.3.1 总耐药及耐药类别 74例菌株中，34株对所测4种抗结核药物均敏感，40株则存在不同类别的耐药，总耐药率为54.1%（40/74），耐多药率为12.2%（9/74）；初治的52例患者中，21例存在不同类别的耐药，总耐药率为40.4%（21/52），耐多药率为1.9%（1/52）；22例复治患者中19例存在不同类别的耐药，总耐药率为86.4%（19/22），耐多药率为36.4%（8/22）。复治患者总耐药和耐多药率均高于初治患者，差异具有统计学意义（P<0.05）。见表2、3。

2.3.2 耐药分布 74例患者对一线抗结核药物的耐药顺位由高到低依次为：异烟肼36.5%、链霉素33.8%、利福平18.9%、乙胺丁醇12.2%。对于4种一线药物任何耐药情况分析，复治病例耐药率明显高于初治病例，差异具有统计学意义（P<0.05）。见表4。

3 讨论

目前，耐药结核尤其是耐多药结核已成为中国严重的公共卫生问题。据WHO 2012年全球结核病报告报道，中国是全世界结核病第二高负担国家，MDR-TB病例数居世界首位。结核分枝杆菌高耐药和耐多药问题是结核病病情恶化和死亡率增加的重要原因，已成为当前结核病临床和防治工作的难题[9]。在结核病的控制工作中适宜地进行耐药性的监测及分析，有利于掌握一个地区耐药性的严重程度和趋势，为调整治疗对策提供信息和依据。

本研究收集了连续时间段内涂阳肺结核患者痰标本74份，经培养获得结核分枝杆菌74株。结果显示，74株MTB对一线抗结核药物的总耐药率为54.1%，耐多药率为12.2%，明显高于第五次全国流行病学调查的一线抗结核药总耐药率36.8%及耐多药率6.8%[10]，并高于黑龙江哈尔滨[11]、山东[12]、福建 [13]、四川[14]等地的报道。其中复治患者总耐药率为86.4%，耐多药率达36.4%，复治患者总耐药率及耐多药率显著高于初治患者，也明显高于上述报道，与我院李娜娜2010年[15]及陳玲2012年[16]的报道结果接近。74例患者对一线抗结核药物的耐药顺位由高到低依次为：异烟肼36.5%、链霉素33.8%、利福平18.9%、乙胺丁醇12.2%，初、复治患者的耐药顺位与此相同，但复治患者耐药率明显高于初治患者，其中异烟肼耐药率最高，这可能与既往肺结核化疗方案中以异烟肼为主要用药有关。从年龄分布观察，30～60岁年龄组的耐药率高于其他年龄组，可能与该年龄段群体流动性强、活动范围广、接触耐药肺结核患者的机会较多等有关。上述结果说明本地区肺结核的总耐药率及耐多药率均高于全国流行病学的调查及其他地区，尤其复治患者的耐药率显著高于初治患者，且以耐多药和多耐药为主，表明该地区以获得性耐药更为严重，可能是导致该地区高耐药、耐多药的主要原因，此状况可能与该地区经济欠发达，患者就医或治疗的延迟[17]以及依从性较差[18]等因素有关，而患者对结核病相关知识缺乏了解以及医务人员对结核病患者治疗的追踪督导不到位是影响上述因素的主要原因[19]。因此，在群众中开展结核病健康教育以及加强医务人员对结核病患者的管理与督导工作，提高患者就医率及依从性，对提高结核病治疗效果、降低耐药率具有重要的现实意义；同时，需加强对结核患者的耐药性检测，对复治肺结核患者根据药敏结果合理使用抗结核药物，以提高对复治肺结核患者的治疗效果，从而降低获得性耐药。

由于我们研究的病例来源于综合型三甲医院，收治的患者多来自该地区的重症或难治患者，可能导致耐药总体情况被高估，有待收集更多资料信息及设计更加严格的研究方案为耐药结核病的监控提供参考。

[参考文献]

[1] 中国防痨协会.耐药结核病化学治疗指南（2015）[J]. 中国防痨杂志，2015，37（5）：421-422.

[2] World Health Organization. Global tuberculosis control：WHO report 2010[R]. WHO/HTM/TB/2010：527.

[3] 全国第五次结核病流行病学抽样调查技术指导组. 2010年全国第五次结核病流行病学抽样调查报告[J]. 中国防痨杂志，2012，34（8）：495-505.

[4] 陈慧娟，杨婕，袁薇，等. 贵州省结核病流行病学调查结果分析[J]. 现代预防医学，2013，40（7）：1215.

[5] 陈慧娟，陈璞，杨婕，等. 2005-2012 年贵州省肺结核疫情分析[J].现代预防医学，2015，42（2）：343.

[6] 端木宏谨，屠德华，张培元. 临床诊疗指南结核病分册[M].北京：人民卫生出版社，2005：18-21.

[7] 中国防痨协会.结核病诊断细菌学检验规程[J]. 中国防痨杂志，1996，18（1）：28-31.

[8] 中国防痨协会基础专业委员会.结核病诊断实验室检验规程[M].北京：中国教育文化出版社，2006：49-51.

[9] World Health Organization. Global tuberculosis report 2012[M].World Health Organization，2012：1-2.

[10] 全国第五次结核病流行病学抽样调查技术指导组. 2010年全国第五次结核病流行病学抽样调查报告[J]. 中国防痨杂志，2012，34（8）：495.

[11] 范常龙，王博，纪滨英. 105例肺结核痰结核菌耐药情况分析[J]. 黑龙江医药2014，27（4）：851.

[12] 李永文，李新旭，耿红，等.山东省结核分枝杆菌的耐药流行状况[J].中华结核和呼吸杂志，2013，36（9）：668-669.

[13] 梁庆福，陈求扬，赵永，等.福建省结核病耐药性监测结果分析[J].中国公共卫生，2012，（28）：420-422.

[14] 陈建，杨光京，罗槑.四川地区结核分枝杆菌耐药性和耐药谱分析[J].现代预防医学，2010，37（17）：3211-3212.

[15] 李娜娜，陈玲，张泓，等. 肺结核患者结核分枝杆菌的耐药性分析[J]. 临床检验杂志，2010，28（9）：388.

[16] Chen L，Li NN，Liu ZG，et al. Genetic diversity and drug susceptibility of mycobacterium tuberculosis isolates from Zunyi，one of the highest incidence rate areas in China[J].Journal of Clinical Microbiology（JCM），2012，50（3）：1043-1047.

[17] 陳玮，雷世光，李杨，等. 贵州省肺结核患者治疗依从性评分量表应用效果分析[J]. 重庆医学，2015，44（6）：817-818.

[18] 楚亚林，刘国琴，曲秀坤，等. 贫困边远地区结核病患者诊治延迟及影响因素调查[J]. 中国全科医学，2013， 16（8B）：2729.

[19] 刘晓雪，汪洋，唐晓君，等. 中国西南两省肺结核扶贫干预定性调查与分析[J]. 重庆医学，2010，39（2）：212-214.

（收稿日期：2017-05-11）