腔镜下手术切除乳腺良性肿瘤的体会

2018-03-20代明盛赵伟军罗钧刚徐潮阳

中国现代医生 2018年1期

代明盛赵伟军罗钧刚徐潮阳

[摘要] 目的探討腔镜下手术切除乳腺良性肿瘤的临床效果。方法选择2016年1～12月收治的直径2～5 cm、乳腺弹性B超评分为3分以下、位于乳腺外上或外下的乳腺良性肿瘤患者，拟行手术治疗。传统组采用传统手术方法行乳腺肿瘤切除术，腔镜组采用腔镜技术行乳腺肿瘤切除术。术后比较两组的手术时间、术中出血量、住院时间，术后第1天切口疼痛评分（VAS）、术后切口长度，比较其临床效果。结果两组患者术中及术后病理均证实为良性肿瘤。腔镜组手术时间、术中出血量、术后第1天切口疼痛评分（VAS）、住院时间和术后切口长度均小于传统组，差异有统计学意义（P<0.05）。两组均无切口感染或皮肤坏死并发症。结论腔镜下手术切除乳腺良性肿瘤，可减少手术切口长度，手术后乳腺表面无切口。且术中手术时间短，出血量少，术后切口疼痛轻，具有微创的优点。但也需要合理选择患者。值得在临床中推广使用。

[关键词] 腹腔镜；乳腺良性肿瘤；组织弹性成像技术；超声

[中图分类号] R472.3 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2018）01-0052-04

Experience of endoscopic surgery resection of benign breast tumor

DAI Mingsheng1 ZHAO Weijun1 LUO Jungang1 XU Chaoyang2

1.Department of Thyroid and Breast Surgery， Shaoxing Central Hospital in Zhejiang Province， Shaoxing 312030， China； 2.Department of Breast Surgery， Shaoxing People's Hospital in Zhejiang Province， Shaoxing 312030， China

[Abstract] Objective To investigate the clinical effect of endoscopic surgery resection of benign breast tumor. Methods The patients with benign breast tumor located on outer upper or outer lower site of breast with diameter of 2 cm to 5 cm and less than 3 points by breast elastic ultrasound from January to December 2016 were selected and scheduled for surgery. Traditional group underwent breast tumor resection by traditional surgical methods. The endoscopic group was treated with endoscopic surgery for breast tumor resection. The operative time， intraoperative blood loss， hospitalization time， postoperative day 1 incisional pain score（VAS） and postoperative incision length were compared between the two groups. The clinical effect was compared. Results The tumors of two groups of patients with confirmed as benign tumors by intraoperative and postoperative pathology. The operation time， intraoperative blood loss， postoperative day 1 incisional pain score（VAS）， hospitalization time and postoperative incision length were lower than those of the traditional group， and the difference was statistically significant（P<0.05）. There were no incision infection or skin necrosis complications in both groups. Conclusion Endoscopic surgery resection of breast benign tumor reduces the length of surgical incision， and there is no incision after surgery on the surface of the breast. And the endoscopic surgery resection has the advantages of intraoperative short operation time， less bleeding， light postoperative incision pain and minimal invasion. But reasonable choices of patients are also needed. The method is worthy of promotion clinically.

[Key words] Laparoscopy； Breast benign tumor； Tissue elasticity imaging technique； Ultrasonography

乳腺肿块是乳腺外科常见的乳腺类疾病，乳腺良性肿瘤发生越来越多及越来越年轻化，给患者带来了严重的精神压力和经济负担[1]。随着人们对生活质量和审美要求的不断提高，乳房作为实质性器官、美的一部分，人们不但要求手术彻底治愈乳腺疾病，且对手术切口及美容效果要求越来越高，希望在不影响乳腺功能的情况下，以美学的标准原则保持乳头、乳晕位置和形态，以保证术后有良好的美学效果[2]。隨着腔镜技术及超声刀设备在临床手术中的广泛应用及日趋成熟，腔镜微创手术得到广泛的认同。我科为了进一步探讨腔镜技术在乳腺良性肿瘤切除术中的应用效果，自2016年1～12月选择直径2～5 cm的乳腺良性肿瘤，采用腔镜下手术切除乳腺良性肿瘤，与传统手术方式进行对比，评价其临床效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2016年1～12月入住本科的经乳腺弹性B超评分为3分以下的位于乳腺外上或外下的初诊为乳腺良性肿瘤的患者，患者乳腺肿瘤直径在2～5 cm之间，距离乳晕>1 cm，有手术后乳房美容要求。患者既往均无心、肺、肝、肾、内分泌及免疫性疾病史，乳腺无手术史。共87例。随机分为传统组及腔镜组，其中传统组45例，腔镜组42例。两组年龄、肿块直径、位置比较，差异无统计学意义（P>0.05）。见表1。

1.2方法

1.2.1 麻醉方法腔镜组采用气管插管全麻，传统组使用0.5%利多卡因局部注射麻醉。

1.2.2 手术方法（1）传统组：采用传统手术方法，行放射状切口，完整切除肿块后，切口用4-0可吸收线皮内缝合。（2）腔镜组：采用腔镜及超声刀设备。30°腔镜，塑料带螺蚊Trocar，超声刀、电凝钩、无损伤抓钳、内镜用吸引器、妇科用顶端钝圆侧方开孔吸引器（6号、7号各一根）、康基注水针、分离棒、两套负压吸引系统（一套排气，一套手术中吸引）。膨胀液配制：NS500 mL+肾上腺素针1 mg，抽取80 mL，加入0.75%罗哌卡因针20 mL制备成100 mL膨用液备用。术中取侧卧位：患侧向上，健侧腋下垫软枕，躯体略后仰15°～20°，背部及臀部用背托固定，双膝稍屈，关节间垫软枕后用压束带固定，髋部胶布带固定，头适当垫高，患侧上肢悬吊固定在麻醉头架上并适当上举外展，充分暴露腋下区，手术床可略向后倾，使术区乳腺充分暴露，显示屏摆放在主刀对侧。瘤体外15 mm标记建腔皮瓣剥离范围，瘤体与观察孔间标注皮下隧道区，操作孔隧道指向瘤体。常规消毒、铺巾，观察孔及两个操作孔各皮下注入膨胀液1 mL，在标记的皮下隧道区和乳腺肿瘤拟建腔皮瓣剥离范围深筋膜层注入膨胀液。腋后线（背阔肌前缘）水平正对瘤体处做长约10 mm顺皮纹（沿肋骨方向）切口做观察孔，上方距观察孔5 cm以上腋后线上做1条长约5 mm顺皮纹切口（上方一孔尽量落在腋毛区内）做操作孔、下方前距观察孔5 cm以上做1条长约5 mm顺皮纹切口做第二个操作孔，蚊式钳在深筋膜表面撑开一小隧道，用分离棒钝性分离乳腺前间隙，建腔区保持同一平面，可多方向反复分离，挤出膨胀液，伸入吸引器吸干建腔区内残存的积液及脂肪粒，置入10 mm Trocar冲入CO2气体，引导另两只5 mm Trocar导入，分别放入超声刀、吸引器或无损伤抓钳。用超声刀切断建腔范围内残余Cooper韧带及穿支血管，逐步完整切除乳腺肿瘤，标本放入标本袋后做观察孔取出。若肿块太大估计难以从观察孔取出，可将标本袋拉出至观察孔，撑开袋口，于袋子内剪碎标本后取出，蒸馏水冲洗术区创面，彻底止血后放负压引流管一根，从其中一个操作孔引出，固定引流管，乳腺创面无需缝合，切口皮内缝合，术后乳腺加压包扎。两组患者皆术中行快速病理切片，以排除乳腺恶性肿瘤。统计术中出血量（采用纱布称重法计量）、切口疼痛（采用VAS评分法）。

1.3观察指标

观察传统组及腔镜组的手术时间、术中出血量、术后第1天切口疼痛评分（VAS）、住院时间、术后切口长度，腔镜组切口长度指3个切口总长度。VAS评分分值0～10分，在纸上划一条10 cm的横线，横线的一端为0，表示无痛；另一端为10，表示剧痛；中间部分表示不同程度的疼痛。让患者根据自我感觉在横线上划一记号表示疼痛的程度，分值越高提示疼痛程度越严重[3]。

1.4统计学方法

采用SPSS18.0统计学软件对数据进行分析，计量资料以（x±s）表示，符合正态分布的计量资料组间比较采用 t 检验，计数资料以构成比表示，组间比较采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

两组患者术中及术后病理均证实为良性肿瘤。腔镜组手术时间、术中出血量、术后第1天切口疼痛评分（VAS）、住院时间和切口长度均小于传统组，差异有统计学意义（P<0.05），见表2。两组均无切口感染或皮肤坏死并发症。

3 讨论

乳腺良性肿瘤临床比较常见，多发生于年轻女性，其发生与雌激素分泌有关[4]。超声对乳腺疾病的诊断具有费用便宜、无创无痛、可重复检查的优点，可对乳腺进行全面的检查，对乳腺肿块的良恶性鉴别具有较高的的参考价值[5]。乳腺不同组织弹性值各不相同，因此可以根据弹性的不同对肿瘤性质进行鉴别[6]。弹性B超在临床诊疗中广泛应用。评分3分以下多为良性病变[7]。临床上乳腺良性肿瘤的手术多采用放射状切口，但创伤大、术后瘢痕明显，瘢痕体质患者易出现瘢痕瘙痒和疼痛，严重者可导致乳头偏斜[8]，严重影响乳房的美观，降低的患者对手术治疗的依从性[9]，导致部分乳腺良性肿瘤患者延误了最价手术时机，部分肿瘤恶变。部分乳房外观破坏严重患者甚至产生强烈的自卑心理感，可能会影响夫妻和睦[10-12]，影响生活质量。乳腺腔镜手术从20世纪90年代开始在临床上应用，最开始用于乳腺的整形，后来应用于乳腺的良性肿瘤切除，现在已经拓展到乳腺癌的手术治疗[2，13-14]。腔镜手术切除乳腺良性肿瘤的优点有：乳腔镜手术整合了乳腺外科、整形外科和腔镜技术的优势[15]，在完整切除肿瘤治愈疾病同时达美容、生理、心理双重微创目的：（1）腋下三孔位置隐蔽，不易暴露，乳房上无切口瘢痕遗留，乳腺外观无明显凹陷，这样既可以满足手术的要求，又可以取得理想的美容效果[16]。术后较好的美容预期有利于患者及时接受手术切除乳腺良性肿瘤；（2）切口痛轻微；（3）符合无瘤原则，整块完整切除肿瘤，不易导致肿瘤破溃种植转移。

腔镜下手术切除乳腺良性肿瘤的手术适应证我们认为有以下几点：（1）有美容要求，患者要求手术后乳腺表面无手术瘢痕，乳腺外形无明显改变。对于无美容要求且希望治疗费用便宜和手术方式简单的患者，可以选择传统手术方式；（2）弹性B超初步评分为3分以下，初步判断为良性肿瘤。因为恶性肿瘤边界不清，腔镜下手术容易导致肿瘤破溃，肿瘤细胞残留，并且恶性肿瘤要求有一定的手术切缘要求；目前乳腺弹性B超在临床中已广泛应用，术前对乳腺肿瘤进行弹性评分，有利于术前对肿瘤的性质有比较准确的预见；（3）乳腺肿瘤直径在2～5 cm，距离乳晕>1 cm，因为肿瘤直径<2 cm，可以选择随访观察或麦默通微创旋切术[17]，麦默通微创旋切术也具有创伤小、术后恢复快、安全性高且手术美观程度高的优点，且术后手术瘢痕不明显[18]，可以达到更好的微创美容效果，但目前治疗费用偏高。对于5 cm的肿瘤，因为肿瘤较大，术中视野显露困难，标本难以取出，且本身有恶性可能，故不宜行腔镜下手术。要求肿瘤距离乳晕>1 cm，因为肿留离乳晕较近，术中分离时容易损伤主乳管，影响年轻患者生育后哺乳；（4）肿瘤要求位于乳腺外上象限或外下象限，因为我们采取的是比较隐蔽的腋下切口，位于乳腺内上象限或内下象限的乳腺肿瘤，由于乳腺呈半球水滴样形状，且乳腺Cooper韧带较致密，不便于术中建腔，且过多的乳腺皮下游离可能影响术后乳腺外观，或导致皮肤感觉不适，且部分乳腺内上象限或内下象限的乳腺肿瘤术中需要绕过主乳管手术，术中容易损伤主乳管。

技术细节：（1）关键是建腔。乳腺起源于皮肤汗腺，位于浅筋膜深浅两层间，Cooper韧带穿行于腺体内固定腺体在两层间，前后形成两个间隙：乳腺前间隙和乳腺后间隙，手术中建腔要保证在这两个间隙中，两个间隙内部主要为脂肪组织充填，便于分离。我们对乳腺肿瘤的分离一直保持在这两个间隙内，术中分离比较容易，且此间隙血管少，术中出血量少；（2）其次是瘤体定位。纤维腺瘤色泽与正常腺体相似，镜下辨认会有一定难度。需要在术前肿瘤表面皮肤进行大致定位，我们在摆好术中体位后，肿块用记号笔标记，也可以用注射器向肿瘤内注入美蓝液标记，对于乳腺表面难以触清肿块行术中B超定位并标记；（3）超声刀的使用。我们术中常规使用超声刀，超声刀兼有组织凝固和切割的功能，手术过程无需更换器械，超声刀对周围组织的损伤远小于电刀，其精确的切割作用，使它可安全地对乳腺组织分离切割，并且少烟、少焦痂，使手术视野更清晰[19]。适用于在乳腺皮瓣下较狭小的空间操作，简化了手术操作，缩短了手术时间。超声刀切割和凝固组织时镜头容易起雾，我们采用适当后退镜头或Trocar同步行少量排气，同时术中间隙性用热水短暂浸泡腹腔镜镜头，可以较好去除镜头上起雾；（4）肿瘤标本的取出。术中需要杜绝肿瘤破碎残留种植，我们术中常规使用1次性标本袋，用标本袋取出标本[20]，较大肿瘤可以在标本袋内剪碎再随标本袋取出。取出标本后，我们常规对手术后乳腺内残腔用生理盐水进行冲洗，减少术中肿瘤细胞残留机会。

总之，腔镜下手术切除乳腺良性肿瘤，具用乳腺表面美观和微创的优势，但也需要合理选择患者。值得在临床中推广使用。

[参考文献]

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[10] 杨波，袁月欢，吴玲.超声引导下麦默通微创旋切系统完全切除较大乳腺良性肿块的效果[J].中国妇幼保健，2013，28（26）：4389-4390.