湿疹的中医病因病机
2018-03-20王奕霖
王奕霖
(长春中医药大学,长春 130117)
湿疹是临床常见的皮肤病,是由多种内部或外部因素综合作用的结果,具有剧烈瘙痒、多形性皮肤损害、反复发作而缠绵难愈等特点其发病原因复杂、发病机制尚未明确。早在《内经》中就已经有了关于湿疹病的论述,其后各典籍则根据发病位置、病程以及临床特点,分别归类于“旋耳疮”“浸淫疮”“血风疮”“湿毒疮”“湿癣”等。一般认为“疮”为急性期的表现,而“癣”是慢性期的表现。现就湿疹的病因病机,阐述如下。
1 古代认识
1.1 外受六淫之邪
1.1.1 外感六淫邪气,相兼致病 《素问·至真要大论》指出:“夫百病之生也,皆生于风、寒、暑、湿、燥、火,以之化之变也。”说明大多数疾病包括湿疹,是由外感六淫之邪而引发。风为百病之长,常是外邪袭人的主要致病因素。风为阳邪,轻扬开泄,常伤及肌表,且善行数变,故湿疹多具瘙痒难耐,发无定处的特点。《医宗金鉴·血风疮》:“血风疮,此证由心肝胆脾之经湿热,外受风邪,袭于皮肤,郁于肺经致遍身生疮。”[1]湿为长夏主气,四季均可因环境改变而发生,多因气候潮湿,涉水淋雨,久居之地潮湿,水中作业等因素所致。湿邪犯表,停滞于肌腠脉络之间,可致阳气郁闭,郁结不散,与气血搏结而发病。湿为阴邪其性粘滞,多与它邪相兼而留于肌表经络成为伏邪。晚清医家刘吉人在《伏邪新书》中道:“感六淫而不即病,过后而发病,总谓之伏邪。”[2]若遇季节交际,易引动伏邪内出而伤表。《外科大成·不分部位小疵》中道:“诸疮痛痒,皆属于火。风盛则痒,盖为风者,火之标也。凡风热客于皮肤,作痒起粟者,治宜疏风。”[3]说明火热邪与风邪均为外科疾病的重要致病因素。火热为阳邪,易伤津耗气,故受火热邪的湿疹患者多具有皮肤干燥、脱屑、口干舌燥、大便秘结等症状。
1.1.2 五脏功能失调复感外邪,内外合邪 《素问·咳论》提出了“外内合邪”的发病观,指出先有脏腑损伤,内疾产生,若再有外邪侵袭,外邪合内疾则发病。如明代申斗垣《外科启玄·血风疮》论述:“此疮多在两小腿里外,上至膝,下至踝骨,乃血受风邪而生也。”[4]说明素体血虚并受外邪而引起湿疹。又如《医宗金鉴·血风疮》:“浸淫疮此证由肝、脾二经湿热,外受风邪,致遍身生疮。”肝为风木,脾为湿土,肝火太旺则克脾土,以致脾失健运,水湿泛滥。
1.2 饮食因素 饮食不当,湿热内生可导致本病。清《疡医大全·斑疹门》论述:“胃与大肠之风热亢盛已极,内不得疏泄,外不得透达,怫郁于皮毛腠理之间,轻则为疹。”[5]说明肠胃之变与本病密切相关。清代《外科选要》指出:“荣气者,胃气也,运气也。荣气为本,本逆不行,为湿气所坏而为疮疡也。膏粱之变,亦是言厚味过度,而使荣气逆气,凝于经络为疮疡也。”[6]胃气为充养肌肤之气,若饮食失度,胃气逆行必然伤表。1.3 情志因素 《灵枢·口问》记载:“心者,五脏六腑之主也……故悲哀愁忧则心动,心动则五脏皆摇。”“怒伤肝、喜伤心、思伤脾、忧伤肺、恐伤肾。”精神因素导致皮肤疾病在临床上屡见不鲜,病情往往随情绪好坏加重或减轻。紧张、焦虑、烦躁等因素,均可使脏腑功能失调,阴阳失衡,营卫失和而发湿疹。或因心绪不宁,心经郁而化火,以致血热偏盛,络脉壅郁而发病。如隋代医家巢元方《诸病源候论》曰:“浸淫疮是心家有风热……汗出浸渍肌肉浸淫渐阔乃遍体”[7]。
1.4 卫表因素 湿疹的病位在体表,卫气为人体阳气的一部分,有护卫肌表,抗御外邪之功。若脾虚湿盛或脾气虚导致卫气生成不足,表虚不耐风邪,则易诱发湿疹。宋代著作《圣济总录纂要·风瘙痒》指出:“风瘙痒者,表虚卫气不足,风邪乘之,血脉留滞,中外鼓作,变而生热,热即瘙痒,久不瘥,淫邪散溢,搔之则成疮。”[8]《灵枢·刺节真邪》中云:“邪气之中人也……其入深,搏于皮肤之间,其气外发,腠理开,毫毛摇,气往来行,则为痒。”[9]卫气与邪气搏于皮肤之间,卫行紊乱导致痒的发生。卫气白天行于阳,夜晚行于阴。白天卫气与邪气抗争于体表,痛比痒更明显。夜晚卫气行于内,体表邪气盛,则痒更显著,这也是湿疹患者夜晚痒感加重的原因。
1.5 经络因素 经络是连接脏腑与皮肤的网络,体表的邪气由外传里或内生五邪之气由里出表外达肌肤都是通过经络传导的。经络内属于脏腑,外络于肢节,每条经络都有特定的循行路线,病变部位的经络可反映相关脏腑的变化。如头项生疮,属足太阳膀胱经;耳部的湿疹也称“旋耳疮”,多为肝胆湿热,火性炎上,熏蒸于耳而发。明·薛已《女科撮要》记载:“妇人血风疮,因肝脾二经风热郁火血燥所致。”清代祁坤《外科大成》云:“血风疮生于胫,一名爪风疮,由三阴经风虚血燥所致。”同时湿疹多发于多血少气之经,血多则易凝滞聚邪,气少则失其卫护可致皮损。《素问·血气形志》中云:“夫人之常数,太阳常多血少气,少阳常少血多气,阳明常多气多血,少阴常少血多气,厥阴常多血少气,太阴常多气少血,此天之常数。”[10]手太阳小肠经、足太阳膀胱经、手厥阴心包经、足厥阴肝经均为多血少气之经,较易发湿疹。
2 近现代认识
2.1 近代认识
2.1.1 阴阳失调观,湿疹论治应先别阴阳 《素问·调经论》指出:“夫邪之生也,或生于阴,或生于阳。”正常健康之人阴平阳秘,气血冲合,那么阴阳失调就是其中一方占了主导地位,可以说脏腑阴阳失调是危害人体一种“毒”,正如清代邹岳撰著的《外科真诠》云:“纯阳之毒,高肿焮痛,来势暴急,治法以清热解毒为主。纯阴之毒,清冷坚硬,皮色不变,不痛或痒,来势缓慢,治法以温经通络为主。”[11]近代顾筱岩以疡医名著申江,顾氏指出:“疮疡名虽繁复,但论治只要辨清阴阳两类不同属性。阳症者,其毒浅,多为火毒之滞,发于六腑;阴症者,其毒深,每因痰之凝,阴毒深伏,发于五脏。”[12]由此可见,湿疹的异常表现为机体内部某些病变的窗口,当各种内外因素的影响超过了一定的程度时,就会引起机体阴阳失调和脏腑功能紊乱,通过经络联系,在体表出现皮损。
2.1.2 脾胃失调观,湿疹论治应重视脾胃调理 近代外科医家十分重视脾胃和饮食调摄。脾胃乃后天之本,脾胃旺则气血生化有源,气血乃化毒之本。药王孙思邈曾道:“安身之本,必资于食。”例如疮疡患者在肿痛之际,自然痛伤胃气,诸味不喜,一旦脓毒已泄,胃气得回,如仍忌口过严,反逆胃气。清代《外科心法真验指掌·作痒论篇》叙述:“因气血足者,能助育新肉皮肤,畅生易长,充而养之之故,是美疾也。”[13]同时饮食失节,亦损伤脾胃。邹岳《外科真诠》中云:“血风疮生于两胫内外臁……多生于好饮之徒,过饮于酒以致湿滞不散,血气一衰,疮渐生矣。治之之法,必须断酒。”[14]文中多次提到注意饮食,血风疮须忌辛辣、荤酒等动风之物,诚为经验之谈。
2.1.3 内因发病观,湿疹论治应重视内治 民国时期,有突出学术价值的中医外科学术新作不多,张山雷所著《疡科纲要》对后世较多影响。他在该书自序中论道:“抑知证虽外发,病本内因,固不仅大大痈疽,非通乎内科学者,不能措手,即寻常疮疖亦无不与内证息息相通,岂可专治其外,而谓可有全绩!”[15]明清以前,对于湿疹的治疗以外治为主,到明清时期,医家们逐渐意识到内治法的应用。而后各外科流派十分重视湿疹的整体治疗。顾筱岩认为疡疮虽生于体表,如不加早治,可以内传脏腑,也可由脏腑蕴毒外发而成。顾氏曾谓:“疡医务必精内,疮疡大证治内更不可缺,治外而不治内,是舍本而求末也,倘舍内而仅治外,将遗害无穷!”。
2.2 现代认识
2.2.1 风、湿、热三邪相兼致病 赵炳南继承了《医宗金鉴》《疡科心得集》学术思想,将湿疹病因归于风、湿、热三邪,并进一步阐述了其临床特点,夹风者瘙痒明显,化火者皮肤焮赤灼热,夹湿者流渍缠绵[16]。朱仁康非常重视内在因素,朱氏认为湿疹病因为风、湿、热三邪,但有内、外之分。内风、内湿、内热均由脏腑功能失调所致。内风多责于肝、内湿多责于脾、内热多责于心。外风、外湿、外热属外感六淫邪气,为致病条件。
2.2.2 “湿”是主因,兼挟他邪 湿疹的发病虽然是风湿热三邪相合为病,但对于不同临床表现,朱仁康认为是某一邪气为病,其他病邪相间,常以大量渗出为主要表现,是以湿为主的病损。湿又可分为湿热内蕴及脾虚湿蕴两种证型。赵炳南认为,湿有内湿、外湿,湿邪蕴久可以化热生虫,湿热凝固聚结于肌肤腠理之间,则皮肤粗糙肥厚,瘙痒明显,可谓之“顽湿”。一般辨证局部有渗出液而瘙痒明显的皮损为湿盛。但对于没有渗出,皮损表现为肥厚、粗糙、高出皮面者,例如慢性湿疹,赵氏仍从湿论证。之所以发生干燥脱屑、瘙痒,是因内部水湿不化,津液不能输布,肌肉失于濡养所致。现代著名医家对湿疹辨证分型的观点各不相同,但从这些分型的病机中都离不开一个“湿”字,在治疗上仍以祛湿为本。
3 结语
传统医学文献中对湿疹论述甚多,湿疹的致病因素多而杂,但内因外因都离不开风、湿、热邪。致病往往不归于一邪,而是多邪由体内到体外,或由体外至体内相兼致病。同时本病具有本虚标实的特点,即皮损常是标证,脏腑功能失调才是本证。古代以“诸痛痒疮,皆属于心”为纲纪,揭示了本病虽然在表,却与五脏病机密切相关。近代医家继承古代先贤的学术思想,同时认为湿疹发病多偏于内因。现代医家多注重内外、整体与局部结合,确立了风湿热三邪致病因素,并以湿为最。赵炳南生前曾道:“善治湿疹者,当可谓善治皮肤病之半。”正确地认识湿疹发生原因和机制,有助于了解疾病的本质,从而制定防治疾病的方法。
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