易水学派医家运用六味地黄丸经验

2018-03-20郭彦麟张保春

长春中医药大学学报 2018年1期

王泷，孙钰，郭彦麟，张保春

（北京中医药大学基础医学院，北京 100029）

六味地黄丸，原名地黄丸，为宋代钱乙所创。考虑到小儿为纯阳之体，钱乙将《金匮要略》中的肾气丸减去辛温大热的桂枝、附子，专治肾虚导致的小儿五迟五软之症。由于此方专为小儿所创，适用范围窄，受众单一，并未得到当世人的重视。其后，易水学派的医家们独具慧眼，对六味地黄丸给予了十足的肯定：张元素将六味地黄丸与泻心汤、导赤散、益黄散、泻青丸、阿胶散等列为五脏补泻方剂；薛己大加夸赞六味地黄丸为“天一生水之剂，无有不可用者”[1]（《外科枢要·治疮疡各症附方》）赵献可认同六味地黄丸为“水泛为痰之圣药，血虚发热之神剂”[2]。（《医贯·先天要论上》）除此之外，这些医家更扩大了六味地黄丸的适用群体和施治范围，大大增加了六味地黄丸在临床论治上的使用频率。现笔者将通过梳理不同朝代的易水学派医家的医著内容和诊治经验，对六味地黄丸的发展历史和临床运用规律进行分析总结，以期对现在中医临床有所裨益。

1 滋补肾阴之祖方

金元时期，战乱连年，疾病肆虐，大量的临床病例促进了医学理论的发展。在这一历史背景下，涌现出大量具有丰富临床经验的优秀医家，张元素正是其中之一。张元素集前代医家之长，创立了脏腑辨证学说和药物归经学说。由于张元素旅居易水（今河北省易县），故后人称其一派为易水学派。易水学派在临床施治上以补益为主，尤其重视“脾胃肾命”的虚损病机，开辟了内伤杂病的研究领域。作为易水学派的创始人，张元素尤为认同钱乙的方剂，并在其著作《医学启源》中多处引用其方。虽然钱乙在创六味地黄丸一方时，并未将六味地黄丸定性阴阳，只言补肾之用，但张元素在《医学启源》中点明：“肾，水也，若补其肾，熟地黄、黄柏是也。如无他证，钱氏地黄丸主之。”[3]张元素不仅强调了六味地黄丸的滋阴之性，认为六味地黄丸为补肾水的主方，并将钱乙自创的六味地黄丸与泻心汤、导赤散、益黄散、泻青丸、阿胶散等方列为五脏补泻方剂，足以显示其对六味地黄丸的重视。

2 治疗肾消之首选

肾消，即下消，李东垣在《兰室秘藏·消渴门》中提出：“下消者，烦躁引饮，耳叶焦干，小便如膏，叔和云焦烦水易亏，此肾消也，以六味地黄丸治之。”[4]将六味地黄丸作为治疗肾消的首选方剂。由此，六味地黄丸开始涉及具体的成人病证。

2.1 通补足三阴经之虚虽然张元素和李东垣都对六味地黄丸做出了一定的认可和补充，但仍未引起当世人对六味地黄丸的重视。直至明朝薛己的推崇发挥，才使六味地黄丸被世人赏识。薛己，明代著名医家，学宗《内经》，私淑易水，对易水学派起到了承上启下的重要作用。薛己在继承东垣补土思想的基础上，进一步发挥，将补脾与益肾相结合，强调后天肾命对于人体的重要性。在肾的补养上，薛己擅用六味地黄丸、八味丸分补肾阴、肾阳，这一方法对后世起到了深远的影响，至今仍被世人所沿用。除了滋补肾阴外，薛己更将六味地黄丸的滋阴范围扩大到肝脾肾三经。在薛己看来，六味地黄丸不仅能治疗某一足阴经的虚损，更能起到足三阴经同补的作用。如薛己在治疗一位鹤膝风伴经水不下的妇人时，认为此病为肝脾肾三经血虚火燥症，治以六味地黄丸煎服即愈。究其原因，肾水匮乏则水不能涵木，肝木阴虚火旺易克伐脾土，所以薛己用六味地黄丸补肾母，故可在补肾阴的同时达到三阴同补的目的。后世赵献可继承了薛己的学术观点，并在《医贯·主客辨疑》中提出：“阴气衰于下，则阳往凑之，故令人足下热也。热甚则循三阴而上逆，谓之热厥，宜六味地黄丸主之。”[2]可见六味地黄丸

确实有通治足三阴经虚损之用。除却足三阴经的虚损外，薛己还将六味地黄丸用于相火上扰心肺的咳嗽，临床每多良效。六味地黄丸在医案中出现的频率大幅上升，逐渐成为滋补肾阴之祖方。

2.2 泻痰逐饮之圣药除滋阴之效外，薛己更在《外科枢要·治疮疡各症附方》中提出六味地黄丸为“水泛为痰之圣药，血虚发热之神剂”[1]，且“无有不可用者，世所罕知”[1]。这两句注释足以体现薛己对六味地黄丸的赞赏推崇，亦说明薛己对六味地黄丸的理解之深刻，运用之灵活。六味地黄丸以滋阴补肾为名，然而茯苓、泽泻却以利水为主，虽然钱乙留下这两味药是出于对小儿身体特质的考虑，但后人作补肾之用时大可删去茯苓、泽泻二药。为何却将此二药延续下来，对此薛己有其独特的见解。薛己认为长时间的肾阴亏损必会导致肾阳的损耗，继而引起阳虚水泛，而阴虚发热则易炼液为痰，故需茯苓、泽泻二药，行利水化湿之用。后世赵献可在《医贯·先天要论下》中提出：“痰盛作渴者，必用六味地黄丸。”[2]赵献可认为六味地黄丸可以“养气滋肾，制火导水，使机关利而脾土健实”[2]（《医贯·先天要论上》），凸显了六味地黄丸益肾利水的功用。张景岳亦十分赞同这一用法，并对此作出了解释：“肾经之痰，水泛为痰者也，无非虚证。有以肿胀而生痰者，此水入脾经，谓之反克，脏平者，宜六味地黄丸、左归饮之类主之……有以虚损而生痰者，此水亏金涸，精不化气，气不化精而然，……宜以左归、右归、六味、八味等丸，酌其寒热而用之”[5]。（《景岳全书·痰饮》）今西医学说，谓两肾各有输尿之管直流膀胱，其理最为古时医界所未言。而用药之理，利水必先治肾，实与彼中解剖所见，两两合符[6]。可见薛己视六味地黄丸为泻痰逐饮之圣药，确有其充分的道理。

2.3 主阴虚兼火之证虽然六味地黄丸以滋补肾阴闻名，但并非所有肾阴虚病证的首选都为六味地黄丸。相反，六味地黄丸对于肾阴虚损的病证亦有一定的针对性。赵献可在《医贯·先天要论上》中一句点明六味地黄丸主治：“肾虚不能制火者，此方主之。”[2]同时详细归列出六味地黄丸的临床对证：“肾虚作渴，小便淋秘，气壅痰涎，头目眩晕，眼花耳聋，咽燥舌痛齿痛，腰腿痿软等症。及肾虚发热，自汗盗汗，便血诸血，失音。水泛为痰之圣药，血虚发热之神剂。又治肾阴虚弱。”[2]通过这段话可以看出，六味地黄丸对应的病证多有虚火之象，非单纯肾阴虚损，尤其最后一句的“又治”二字，充分表明单纯的肾阴虚弱之证并不是六味地黄丸的主要对证。所以赵献可在《医贯·先天要论下》中提出：“若肾虚火动，或痰盛作渴者，必用地黄丸”。[2]充分说明六味地黄丸主阴虚兼有火旺的病证。而这亦同时解释了六味地黄丸保留茯苓、泽泻二药的原因，茯苓、泽泻并非单纯的补中寓泻，而是可以在通利水饮的同时亦起到逐水泄热的作用。正因为如此，张景岳在使用六味地黄丸的基础上，又创出纯补无泻的左归丸、左归饮，用作单纯肾阴亏虚证的治疗。张景岳提出：“内伤虚损，胁肋疼痛者，凡房劳过度，肾虚羸弱之人，多有胸胁间隐隐作痛，此肝肾精虚，不能化气，气虚不能生血而然。凡人之气血，犹源泉也，盛则流畅，少则壅滞，故气血不虚则不滞，虚则无有不滞者。倘于此证，不知培气血，而但知行滞通经，则愈行愈虚，鲜不殆矣。惟宜左归饮、小营煎及大补元煎之类主之”[5]。（《景岳全书·三消干渴》）可见对于此类肾虚羸弱，气血双虚的患者，并不适宜有行水作用的六味地黄丸，而是更适合纯补为主的左归饮。同时对于阴中之阳虚者，亦为左归饮主之。总而言之，六味地黄丸主要用于肾阴虚兼虚火旺的患者，并非适用于所有的肾阴虚证。若患者火象过旺，则需要加入知母、黄柏二药以泻火。

2.4 宜合方使用纵观易水学派的医案，医家在临床使用六味地黄丸时，常常根据病人的主症和兼症，灵活合并用药，其中尤以薛己最为擅长。薛己在临床上最常将六味地黄丸与补中益气汤合用，从而达到脾肾双补，升降相通，阴阳平和的作用。对此，李中梓在《内经知要》中赞赏道：“先哲云，水为天一之元，土为万物之母，千古而下，独薛立斋深明此义，多以六味地黄丸壮水，为奉上之计，兼以补中益气汤扶土，为降下之防，盖洞窥升降之微，深达造化之旨者欤”[7]。

3 结语

通过分析六味地黄丸在易水学派中的施用方法，可以发现六味地黄丸在滋补肾阴和治疗肾消方面确有良效，尤其适用于兼有虚火的肾阴虚之证。同时六味地黄丸的临床适用范围十分广泛，并不止局限于肾阴虚表现明显的疾病，对于足三阴经的虚损和相火上扰心肺引致的咳嗽，皆有很好的疗效[8-12]。在临床上，即使是病机同为肾阴亏耗的患者，往往因为病程后期影响的脏腑不同，而表现出不同的病象。甚至有时会出现多脏兼有病象，或者他脏的病象掩盖住肾的病象，对医者产生误导。所以在临床如遇见阴虚征象的患者时，要溯本求源，找出最基本的病机，如果病根责之于肾，则皆可使用六味地黄丸取效。而对于痰饮水泛导致的诸病，六味地黄丸亦有良效。临床论治肾虚痰饮的患者时，不应只从肾阳亏虚的角度考虑，而是应该通过细致审察，明确病机。对于肾阴亏虚引起的水饮化痰，可配合六味地黄丸进行治疗。除此之外，在临床施用上，六味地黄丸多与他方同用，以达到更好的效果[13-17]。

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