肝内胆管癌的外科治疗进展

肖建，肖卫东

(南昌大学第一附属医院，南昌330006)

肝内胆管癌是仅次于肝细胞肝癌的第二常见的肝脏恶性肿瘤，全世界范围内，其发病率约占消化系统恶性肿瘤的3%，占胆管癌发病构成比的8%～10%，其发病有明显的地域差异，发病最高的为东南亚地区[1]。肝内胆管癌早期通常无特异性症状，少数患者可能会有恶心不适、恶病质、腹痛、盗汗、黄疸等表现，20%～25%的肝内胆管癌为偶然发现[2]。外科手术治疗是肝内胆管癌惟一可能达到根治的治疗方式。虽然肝内胆管癌的发病率较其他消化系统恶性肿瘤要低，但其给人类健康带来的危害却不容忽视。现就肝内胆管癌的外科治疗进展作一综述。

1 肝切除的范围与手术切缘

根据不同的病灶位置及周边器官浸润情况，肝内胆管癌的肝切除术式大致可分为大范围肝切除、小范围肝切除、半肝切除、扩大半肝切除、肝叶切除、肝段切除、肝局部除以及联合部分腹腔脏器切除。肝内胆管癌的手术治疗过程中，为了获得根治性切除，可能会倾向于切除更多的肝脏来获取安全的切缘。但有研究称，大范围肝切除不但对术后整体生存率并无影响，而且还会增加手术后的并发症[3]。手术切缘按肿瘤切除后边界浸润情况，可分为R0、R1、R2。文献报道肝内胆管癌的R0切除率可达到88.8%[4]。Bektas等[5]研究发现R0切除或R1切除均可提高肝内胆管癌的整体生存期。

对于手术切缘的宽度，亦有不同的观点。Marukami等[6]认为只要获得R0切除，切缘的宽度并不影响肝内胆管癌的复发以及复发的部位。但Spolverato等[7]研究显示，10 mm及以上的切缘可延长患者术后生存期，手术切缘宽度越小其复发的风险比例越大，然而Zhang等[3]研究却认为只要保证有5 mm及以上的切缘即可提高肝内胆管癌的手术后整体生存率和无复发生存率。

2 肝门淋巴结清扫术

2.1 行肝门淋巴结清扫术的必要性 长期以来，对于肝内胆管癌是否需行肝门淋巴结清扫术持有不同意见[8]。主要有以下观点：第一种是肝门淋巴结清扫术可延长术后生存期，利于获得准确的肿瘤分期，强烈推荐常规行肝门淋巴结清扫术[9]；第二种是虽然肝门淋巴结清扫术不能延长术后生存期，但其有助于获得准确的组织病理分期，亦可为手术后或无法根治性切除的患者行辅助治疗提供分期依据，建议常规行肝门淋巴结清扫术[10, 11]；第三种是不推荐常规行肝门淋巴结清扫术，因其对术后生存期、无复发生存期无益，特别是对无肝门淋巴结转移的患者[12]；第四种是认为肝门淋巴结清扫术只适宜在经严格选择的病例中实施，不建议常规行肝门淋巴结清扫术[13]。肝内胆管癌的淋巴结转移率约为 65.4%[10]。虽然有研究指出肝门淋巴结清扫会增加手术时间、术中出血量，增加术后并发症的发生率[12]，但肝内胆管癌有如此之高的淋巴结转移率，为了规避这种潜在的风险，越来越多的研究者倾向于行肝门淋巴结清扫术。

2.2 淋巴结清扫与肿瘤大小的关系 研究发现肿瘤大小、边界与肝门淋巴结转移相关，对肝内胆管癌生存预后有影响。Kim等[11]认为瘤体直径是影响生存预后的相关危险因素，此外Vitale等[9]研究表明60岁以下及肿块型的肝内胆管癌患者，可从肝门淋巴结清扫术中获益。

3 联合血管切除术

在影像学上，若血管周被肿瘤组织包绕超过180°，则视为血管侵犯[14]。肝脏恶性肿瘤合并门静脉、下腔静脉侵犯通常认为是手术治疗的相对禁忌证，但亦有不少学者认为合并肝静脉、门静脉、下腔静脉侵犯的肝脏恶性肿瘤可行手术切除、人造血管重建[15]。近年来，进展期肝内胆管癌合并血管切除亦有不少文献报道。Miyata等[16]报道68例行手术治疗的肝内胆管癌病例，分为合并中肝静脉切除(27例)组和未行中肝静脉切除(41例)组，结果两组的无复发生存率、5年整体生存率差异无统计学意义。此外，Reames等[17]报道了一项纳入1 087例肝内胆管癌的多中心回顾性研究，该研究发现大血管切除与否，对术后30、90 d的病死率、术后并发症发生率、术后整体生存率和无复发生存率并无影响，认为在肝内胆管癌手术治疗中实施下腔静脉切除、门静脉切除或两者联合切除是安全可行的。

4 联合肝脏分隔和门静脉结扎的二步肝切除术(ALPPS)

ALPPS于2012年由德国的Schnitzbauer首次提出，为部分处于晚期的肝癌患者提供了一种可能根治的方法[18]。ALPPS的第1步手术为肝脏的离断、门静脉结扎，随着肝脏的增生，达到足够残肝体积后行第2步的扩大肝切除，近年来亦出现了诸多改进和变异的ALPPS术式。ALPPS主要的适应证是肝切除后残肝体积不足(正常肝脏，残肝体积<30%；肝硬化等异常肝脏，残肝体积<40%)，通常应用于结直肠癌肝转移、晚期原发性肝癌合并肝硬化的治疗[19]。目前针对肝内胆管癌的ALPPS报道少见，难以整体评价其预期手术疗效。Nadalin等[20]报道了一项纳入15例行ALPPS的单中心研究，其中只有4例为肝内胆管癌，经过ALPPS的两步手术后：1例因术后感染于手术后30 d内死亡；1例因肝外胆管复发、转移于术后4个月死亡；另2例于术后2个月时出现肝内复发，经化疗后，术后17个月仍存活。Schadde等[21]回顾国际ALPPS注册中心的320例行ALPPS资料发现，只有13例(4%)是因肝内胆管癌而行ALPPS，其中2例于术后90 d内死亡(1例死于感染性休克，1例死于神经性厌食所致恶病质)。

5 肝移植

肝细胞肝癌是肝移植术的常见的适应证，但对于不可切除的肝内胆管癌是否适宜行肝移植术有很大的争议，主要是因肝内胆管癌肝移植术后整体生存期和无复发生存期较低[22]。美国肝病学会(AASLD)制定的2013年版指南将肝内胆管癌作为肝移植的禁忌证[23]，此外，欧洲肝病学会(EASL)制定的2015年版指南亦不推荐胆管癌或混合型肝癌行肝移植治疗[24]。但近年来有研究者报告小样本的肝内胆管癌行肝移植术的临床资料。Fu等[25]分析了11例肝内胆管癌行肝移植术的术后生存资料，发现术后1、2、3和4年的无复发生存率均为51.9%，整体生存率均为50.5%，该研究者发现部分不可切除的肝内胆管癌患者可经肝移植获得相对好的预后。Rana等[26]认为联合新辅助化疗的原位肝移植可提高部分患者的长期预后、无复发生存率，应扩大不可切除的肝内胆管癌行肝移植的适应标准。

6 肝内复发后再次手术

肝内胆管癌手术后复发率较高，约为71%，最常见的复发部位是肝脏[27]。肝内复发后，只有约9%的患者有机会再次行肝切除治疗，此外复发后再次手术的疗效较差，大部分患者在1年内第二次复发[27]。对于手术治疗后肝内复发的肝内胆管癌，绝大多数只能行化疗、射频消融治疗或经肝动脉灌注/栓塞治疗。但亦有学者认为再次肝切除对于部分复发的肝内胆管癌生存有益[28]。Si等[29]回顾了72例经R0切除后复发的肝内胆管癌再次行肝切除术治疗的资料，发现复发的肝内胆管癌经再次手术后的1、2、3年二次手术后生存率及1、2、3年二次复发率分别为82.9%、53.0%、35.3%和53.2%、80.2%、92.6%，认为再次肝切除术对于部分复发的肝内胆管癌可获得较好的生存预后，但复发病灶直径>3 cm、多复发灶、肝硬化和1年内复发均是影响再次手术预后的独立危险因素。

总之，随着肝脏外科手术技术的进步和发展，使得原先不能手术切除的，通过术前肿瘤降期、分步手术以及联合脏器切除等可手术切除，甚至达到根治性切除。但肝内胆管癌手术治疗后远期预后差，仍有较高的复发率，同时在手术切缘、肝门淋巴结清扫、联合血管切除、ALPPS手术、肝移植及肝内复发后再次手术等方面尚未达成一致，仍有较多争议。相信随着肝脏外科及相关领域理论和技术的不断发展，以及肝内胆管癌基础和临床的深入研究，将会有越来越多的证据支持或改进现有的理念和技术，改善肝内胆管癌患者的预后。