李逊肾镜经电切镜鞘入路在膀胱结石碎石术中的应用观察*

雒向宁，杜宏宏，刘 凯，王 冬，李 凯，武昌学

陕西中医药大学附属医院泌尿外科(咸阳 712000)

李逊肾镜经电切镜鞘入路在膀胱结石碎石术中的应用观察*

雒向宁，杜宏宏，刘 凯，王 冬，李 凯，武昌学

陕西中医药大学附属医院泌尿外科(咸阳 712000)

*陕西省中医药管理局中医药科研课题(JCMS026)

目的：探讨改良后等离子电切镜鞘联合钬激光治疗膀胱结石的疗效。方法：采用李逊镜经 OLYMPUS等离子电切镜外鞘入路联合钬激光，对28例膀胱结石患者进行腔内微创碎石治疗。结果：所有患者均为一次性碎石手术，清石率100%。术后所有患者定期影像学检查随访6月,无膀胱结石复发病例。术中碎石时间2～32 min,术中无明显出血、膀胱穿孔及电切综合征等并发症发生。结论：李逊肾镜经等离子电切镜外鞘入路联合钬激光治疗膀胱结石具有简单、安全、高效等优点。

膀胱结石为下尿路结石的常见类型，是泌尿外科的常见病、多发病。膀胱结石不仅可引起反复下尿路感染与排尿梗阻，甚至可以诱发膀胱粘膜恶性改变。目前，针对膀胱结石的处理办法较多，从传统的膀胱切开取石术、经尿道大力碎石钳碎石术到经尿道的其他微创碎石术，治疗方法大约近10种[1]。我院泌尿外科在长期临床工作基础上，创新性地改良了等离子电切镜鞘联合钬激光治疗膀胱结石 28例，治疗效果满意，无并发症，与治疗膀胱结石的其他手术方式相比，具有操作简单、碎石过程安全、清石效率高等优势，现报告如下。

临床资料

1 一般资料 选择2015年6月至2016年6月陕西中医药大学附属医院泌尿外科膀胱结石患者28例，其中男23例，女5例，年龄34～81岁 (平均57岁)。患者主诉为下尿路刺激症状和梗阻症状，包括尿频、尿痛、排尿不畅和排尿中断等，影像学检查(B超或CT)证实为膀胱结石,其中合并前列腺增生者12例，合并尿道狭窄者3例。以B超测量数据作为标准，结石最大为45 mm×34 mm×34 mm，最小为2.1 mm×11 mm×1.3 mm。

2 治疗方法 24例患者采用硬膜外麻醉，4例患者采用全麻。取截石位，采用等离子电切镜(OLYMPUS公司生产)，外鞘为 26F，直视状态下进镜。进入膀胱后，生理盐水持续冲洗(压力为80 ～ 100 cmH2O)，观察膀胱壁粘膜结构、双侧输尿管开口位置及膀胱结石数量、大小等。退镜，保留电切镜外鞘作为工作通道。开启自动机械灌注水泵，经李逊肾镜(WOLF公司生产，规格为F12)进水孔道连续注入0.9%氯化钠溶液，体外测试调节至合适压力与流速。将F12李逊肾镜经电切镜外鞘置入膀胱，找到膀胱结石，用电切镜外鞘固定结石，采用60W功率美国科医人钬激光治疗仪，选择550μm直射光纤经李逊肾镜尾部的“喇叭口”操作通道插入到膀胱内，将光纤头端对准结石，设定功率为2.0J×10 Hz，采取虫蚀法通过连续冲击操作碎石，将结石击碎成小于8 mm。同时用0.9%氯化钠冲洗液经电切镜外鞘将粉碎的结石块冲出。证实无残余结石及无明显膀胱损伤后退出电切镜鞘及李逊肾镜。3例合并有尿道狭窄患者中，均行尿道扩张处理，12例合并有前列腺增生的病例，碎石完毕后进行等离子电切术处理。

3 结 果 所有患者均为一次性碎石手术，清石率100%。术中碎石时间2～32 min，术中无明显出血、膀胱穿孔及电切综合征等并发症发生。术后所有患者定期影像学检查随访6月,无膀胱结石复发病例。

讨 论

膀胱结石是尿石症当中的常见类型，膀胱结石主要以多种混合形式存在，主要成分为一水草酸钙、二水草酸钙、碳酸磷灰石和无水尿酸。膀胱结石患者以男性为主，产生这种性别差异的原因可能是，雄激素能够加强体内的草酸钙结晶化水平，从而加快结石的形成[2]，而男性的膀胱颈部较窄，也会增加形成结石的危险性。目前，国内临床已经普遍开展的膀胱结石治疗方法有膀胱切开取石、碎石钳机械碎石、超声碎石、钬激光碎石、气压弹道碎石等[3-6]，其中，膀胱切开取石属于创伤较大的开放式手术，目前几乎被经尿道的各种能量碎石方式所取代。 大力碎石钳治疗膀胱结石，具有操作简单、费用便宜等优点，适合在基层医院普遍推广应用。但大力碎石钳管径较粗，一般为F26或F28,尿道较窄的患者则无法置入；碎石钳口最大咬合长度为2.5 cm，因此≥3cm的膀胱结石无法咬合粉碎；大力碎石钳的钳齿粗大、且膀胱灌注引流通道排水较慢，在膀胱充盈不充分时，容易损伤膀胱粘膜，一旦造成粘膜损伤出血，则往往导致视野模糊而无法完成进一步手术操作。由于上述弊端，使得大力碎石钳在实际应用中受到较多的限制[7]。

随着尿路结石治疗技术与理念的进步，用于经皮肾通道碎石的肾镜也广泛用于膀胱结石的治疗，并获得显著的效果[8]。F12肾镜很容易在内窥镜直视下经尿道置入膀胱，并配合激光、气压弹道等能量碎石系统，即可完成膀胱碎石过程。但经尿道肾镜膀胱结石碎石中，由于膀胱灌注压力较高，一般需要留置尿管排尿；操作过程当中膀胱始终处于充盈状态，结石活动空间较大，碎石会随着能量冲击与灌注水流四散而影响手术操作；结石碎屑较多时，需要退出肾镜，用Ellik设备反复冲洗膀胱，才可将结石碎屑排出体外，延长了手术时间。为避免前述结石碎屑混入膀胱腔内灌注液中造成视野模糊，有学者[9]采用低压CO2代替生理盐水充盈膀胱，进行经尿道膀胱结石气压弹道碎石手术，可以保持操作过程始终清晰的视野，缩短了手术时间，降低了膀胱壁的损伤几率。但该操作过程对设备的气密性要求严格，结石粉碎后仍然需要更换Ellik冲洗器吸出碎石。目前仅用于气压弹道膀胱结石碎石，能否适于膀胱腔内激光碎石，尚需探讨。

为避免上述膀胱内灌注高压、碎石混悬造成视野模糊以及在碎石与清石之间设备的转换，许多学者[10-12]又陆续采用“外鞘+内窥镜+能量碎石”的模式，完成经尿道膀胱结石碎石手术。包括采用“电切镜外鞘+输尿管镜+激光碎石”、“电切镜外鞘+肾镜+气压弹道碎石”及“Peel-away鞘+输尿管镜+激光碎石”等不同组合模式。虽然具体的组合模式有所差别，但共同点是均将大口径外鞘置入尿道作为排水清石通道，一方面，无论是电切镜鞘或Peel-away鞘，其外口均为平面，可用外鞘口端轻抵结石后进行不同的能量(气压弹道、超声或激光)的鞘内碎石，可以避免膀胱损伤。另一方面，由于外鞘与碎石镜之间的空隙较大，膀胱灌注液排出速度快，可迅速将粉碎的大块结石冲出体外，实现碎石清石的同步化，同时保持了手术过程的视野清晰，且无更换Ellik冲洗器吸取碎石屑的繁琐过程，减少了医源性尿道损伤机会，缩短了手术时间。

配合电切镜外鞘与内窥镜的碎石能量设备，主要包括气压弹道、钬激光、超声碎石等，气压弹道利用机械力碎石，结石容易“弹开”，且易将机械力传导至结石背侧的膀胱粘膜，造成膀胱粘膜损伤出血。超声碎石的能量传导杆直径较粗，普通输尿管镜与常用的F12肾镜操作孔均无法通过超声碎石杆，因此限制了其在膀胱结石手术中的应用。钬激光也叫钇铝石榴石激光，属于一种固体激光，波长约2.1μm，发射所用时间为0.25 ms。钬激光目前在尿路结石腔内手术中的应用最为广泛，钬激光利用光热效应和二次冲击波效应、可以击碎各种类型的尿路结石，结石碎屑<2 mm，实现结石的“粉末化”，非常利于排石。由于钬激光穿透深度浅、能量易被水吸收，用于膀胱结石碎石，不易损伤膀胱粘膜，安全性较高。尤其对于机械碎石困难、又不适合行开放手术取石患者的结石，应用电切镜鞘作为通道，沿输尿管镜或肾镜操作通道插入钬激光光纤进行碎石比较安全方便。该方法术中操作设备不需反复进出尿道，减少了对尿道黏膜的副损伤，降低了术后尿道狭窄的风险，同时膀胱灌注液属于循环状态，视野清晰，有利于术者精细观察。孙秀彬等[13]通过临床实践发现，该方法可以显著缩短膀胱结石的碎石时间，具有安全可靠、易于操作、并发症少等优点，更能体现微创治疗的优势。

我院使用的F12李逊肾镜，最初是为便于经皮肾通路处理上尿路结石而改良设计的，具有轻巧易操作、无灌注液逆向喷射等优点[14]。亦有学者将F12李逊肾镜用于尿道结石的碎石治疗中[15]。在临床实践中，我们发现经尿道入路处理膀胱结石可以借鉴经皮肾入路处理上尿路结石的方法，因此，我们逐步采用F12李逊肾镜经等离子电切镜外鞘入路联合钬激光进行膀胱结石碎石术，发现其具备以下优势：①气压弹道碎石处理膀胱结石时，结石容易移位，且气压弹道杆振幅较大、冲击力强，碎石过程中膀胱损伤风险较大。由于膀胱结石质地多数较硬，经尿道超声碎石术操作时间长、效率较低。钬激光属于接触性激光，波长约2100 nm，组织穿透深度仅为0.4 mm[16-17]，故对膀胱黏膜损伤轻，同时碎石可呈“粉末化”，利于彻底清除结石。②目前国内许多学者采用输尿管镜经电切镜外鞘碎石的方法治疗膀胱结石，效果较好，但输尿管镜由于直径较小(一般为F9以下)，故其内窥镜视野较窄，遇有多发结石，需要反复左右摆镜才能观察到结石全貌，输尿管镜的有效镜身长度均超过40 cm，因术者手持位置距外鞘较远，操作不够方便，且输尿管镜的末端侧非常纤细，容易在与外鞘摩擦磕碰中损坏。而F12李逊肾镜内窥镜视野较宽，可以一目了然地观察到多发结石，而其有效镜身长度仅为25 cm，进出外鞘操作方便，且其目镜与镜身相交处的金属指环可供术者手指牢靠掌握镜体，不易滑脱或偏向，且镜体较粗，不易弯曲损坏。③目前与钬激光相配套的尿道置入器械，一般都具有持续进排水装置，设计上都存在“快进慢排”的现象，膀胱腔在手术过程中实际处于充盈或半充盈状态[2,10]。但是，充盈状态的膀胱壁因逼尿肌拉伸而变薄，特别在女性患者，容易增加膀胱穿孔的风险。而李逊镜和电切镜外鞘之间形成间隙较大的开放式回流通道，呈现“快进快排”的特点，膀胱腔则维持于扁陷低压状态，不易造成膀胱穿孔，在这种情况下，结石一般会停留在膀胱三角区内，容易被发现识别，同时可利用电切镜鞘的前端轻抵固定结石。④由于上述李逊镜和电切镜外鞘之间形成间隙较大的开放式回流通道，呈现“快进快排”的特点，结石碎块可以随时在李逊肾镜直视监测下，经电切镜外鞘冲出，实现碎石清石同步化，缩短了手术时间。而其他碎石装置会因结石碎屑大量悬浮而影响视野清晰，对手术操作造成干扰，需要在手术结束时利用负压抽吸器反复抽吸膀胱才可清除碎石，且需要再次进镜观察证实有无结石残留，步骤较复杂且延长了手术时间。

由此可见，F12李逊肾镜经等离子电切镜外鞘入路联合钬激光治疗膀胱结石，具有安全、省时、高效等优势，适合临床推广应用。需要注意的是，在检查和治疗时要明确有无前列腺增生及膀胱肿瘤等合并症的存在，避免漏诊漏治。

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(收稿：2017-06-23)

ApplicationofLiXunnephroscopeviaresectoscopesheathinthetreatmentofbladdercalculi

Luo Xiangning, Du Hhonghong,Liu Kai,et al

Department of Urology, Affiliated Hospital of Shaanxi University of Traditional Chinese Medicine(Xian yang 712000)

Objective: To evaluate the clinical efficacy of modified plasma resectoscope sheath combined with holmium laser for the treatment of bladder calculi. Methods: Observed the efficacy about the minimally invasive operation on 28 cases of bladder calculi by Li Xun nephroscope combined with holmium laser through OLYMPUS plasma sheath.Results: all patients were one-time surgery. All patients followed up in 6 months regularly,stone clearance rate 100%. after operation, no recurrence of bladder calculi cases. Intraoperative time 2 ～ 32min. with no obvious bleeding, bladder perforation ,transurethral resection syndrome and other complications. Conclusion:For treatment of bladder calculi， Li Xun nephroscope combined with holmium laser through the plasma sheath has the advantages of simplicity, safety, high efficiency.

Urinary bladder calculi/surgery Endoscopy Lithotripsy,Laser

膀胱结石/外科学 内窥镜检查 碎石术，激光

R694

A

10.3969/j.issn.1000-7377.2018.03.028