红细胞分布宽度在自身免疫性疾病中的研究进展*

周 军，袁 慧

（皖南医学院公共卫生学院，安徽芜湖 241002）

红细胞分布宽度(red cell distribution width，RDW)，是反映红细胞体积异质性的参数，用红细胞体积大小的变异系数来表示，是正常全血细胞计数的一部分[1]。既往RDW多与平均红细胞体积结合，用于不同类型贫血的鉴别诊断。近年来的研究表明，RDW与肿瘤、脑卒中、肝脏疾病等密切相关[1-3]，也有研究发现RDW与自身免疫性疾病有关[4-5]。自身免疫性疾病的具体病因和发病机制尚不完全清楚，目前临床上也没有相应的特异性鉴定预测指标，因此，研究RDW在自身免疫性疾病中的应用价值具有重要意义。系统性红斑狼疮(Systemic lupus erythematosus，SLE)和类风湿性关节炎（Rheumatoid Arthritis，RA）是最为常见的自身免疫性疾病，本文就RDW在上述两种自身免疫性疾病中的研究进展进行综述。

1 RDW与SLE

SLE是以多种自身抗体导致不同靶器官损害为特点的自身免疫性疾病，异质性很强，临床表现多样，主要病理改变是免疫复合物介导的血管炎[6]。Zou等[7]发现，SLE患者无论是否贫血，RDW值都是升高的，表明RDW可作为SLE的潜在预测指标，但具体机制还有待进一步研究。Hu等[8]排除了其它可能导致RDW升高的疾病，如其它自身免疫性疾病、血液病等，分析了SLE病人的RDW，发现无论是新发SLE患者还是最近用药治疗的SLE患者，RDW值都是升高的；并且，他们还随访了三名新诊断的SLE患者，发现经过4个月的糖皮质激素治疗后，RDW均降低；同时还发现，RDW与C反应蛋白（CRP）、红细胞沉降率（ESR）这些炎症指标相关，因此推论，RDW升高可能由炎症所导致。一方面，炎症反应可直接使血管内皮细胞损伤；另一方面，炎症反应也可激活补体系统，患者自身抗体或补体可吸附于红细胞表面，最终造成红细胞破坏增加和体积异质性增大，RDW升高[9]。

周廷栋等[10]对RDW和SLE疾病活动性指数(SLEDAI)评分做了Pearson相关分析，结果显示二者存在正相关关系，即随着评分的增加，RDW也相应增加。SLEDAI评分能有效反映SLE的疾病活动度，因此，该研究提示了RDW或许是一个能反映该病疾病活动度的潜在指标。

抗ds-DNA抗体与SLE疾病活动度的相关性已经得到了广泛认可，且前者在临床上常用于评定SLE的活动性。杨朝菊等[11]从RDW与ds-DNA相关性的角度分析，发现随着抗ds-DNA抗体阳性滴度的增高，RDW的变异系数亦增高，提示RDW可能能反映SLE患者病情的变化。彭可君等[12]研究发现，RDW在评估SLE患者疾病活动度时，其ROC-ACU为0.815，敏感度为65.8%、特异度为85.8%，高于曹永彤等得出的抗ds-DNA抗体诊断SLE时的值（ds-DNA抗体的ROC-ACU为0.758），因此，认为RDW对SLE活动性的评定可能优于抗ds-DNA抗体。上述研究结果均提示，RDW可能参与了SLE疾病的全过程，但有待于进一步的论证。

1.1 RDW与SLE合并贫血 Vayá等[13]研究发现，合并贫血的SLE患者，其RDW与血红蛋白水平相关，可能比血红蛋白更早反映SLE患者是否合并贫血；而非贫血SLE患者中，二者不存在相关性。SLE疾病早期易侵犯造血系统，据报道，约50%的SLE患者合并不同程度的贫血[14]。大多数为轻至中度贫血，少数为重度贫血，其中缺铁性贫血、自身免疫性溶血性贫血、慢性病性贫血最常见[15]。SLE患者发生缺铁性贫血时，红细胞内铁不足可致红细胞成熟度不一；自身免疫溶血性贫血时，多种自身抗体会损伤红细胞，并且吸附在红细胞表面的自身抗体会增加红细胞的体积；慢性病贫血时，慢性炎症引发的单核细胞吞噬系统会阻碍铁在肠道的吸收，导致铁利用障碍，进一步影响了正常红细胞的生成和成熟，均可使RDW升高[16]。1.2 RDW与SLE合并肺动脉高压 肺动脉高压（pulmonary hypertension，PH）是SLE的罕见并发症，它会影响SLE患者的生存率，可作为预测SLE患者生存的独立因素[17-18]。Zou等[7]提出，合并PH的SLE患者RDW水平高于无PH患者，且RDW低的SLE患者预后较好。SLE合并PH主要归因于免疫介导的肺血管炎，炎症常贯穿血管壁全层，且多以血管为病变中心，常伴内膜增生和血管周围纤维化，患者体内的狼疮样抗凝物质及多种抗体等免疫因素可致血管内免疫复合物沉积，进一步使血管阻力增加[19]。这种肺血管阻力的增加，使血流不畅，可能导致红细胞发生叠连或聚集，进一步使红细胞体积的异质性增加，因此，合并PH的患者RDW值更高，但具体机制需进一步研究[20]。

2 RDW与RA

RA是以关节滑膜慢性炎症为主的自身免疫性疾病，可引起关节肿痛、关节畸形，最终出现不同程度的残疾[21]。李云春等[22]将所研究的RA患者分为高活动组、低活动组后，分别同对照组比较RDW值，发现RDW值随着RA疾病活动度的升高逐渐升高。因此，提示RDW可能作为RA病情活动度的评价指标。

RA是一种慢性自身免疫性疾病，常伴有贫血，而贫血会增加RDW。Tecer等[23]分析了非贫血RA患者，发现他们的RDW明显高于对照组，表明RA患者RDW值的升高不仅局限于合并贫血的患者；同时，Tecer等还发现，RA患者的RDW与ESR、CRP等炎症指标亦具有相关性。因此，RA患者RDW升高可能与炎症有关。某些炎性因子如TNF-α，可通过抑制血红蛋白和红细胞生成素（EPO）的基因表达，从而阻碍正常红细胞的成熟和分化，更多异常的红细胞被释放至外周血中，导致RDW值升高[24]。

2.1 RDW与RA骨侵蚀 骨质侵蚀是RA早期的重要征象。Yunchun等[25]发现，所研究的RA患者中骨侵蚀发生率较高，随着RA疾病的进展，骨侵蚀发生率逐渐增加，并且骨侵蚀组患者较未侵蚀组具有更高的RDW，因此，提示RDW可能伴随着骨侵蚀升高。骨侵蚀的主要诱因是滑膜炎，促炎细胞因子和自身抗体均可刺激骨吸收和破骨细胞的分化，从而导致骨的形成不足[26]。RDW的升高机制可能与骨侵蚀的这些诱因有关，但具体的原因尚不清楚。如果后期的研究能证明RDW确实伴随着骨侵蚀升高，则它将成为RA患者发生骨侵蚀的另一项有价值的辅助诊断指标。

2.2 RDW与RA患者合并心血管疾病 心血管疾病（CV）是RA患者的主要死因之一，在过去的十年中，关于RDW与RA合并CV的研究逐渐增多。Rodríguez-Carrio等[27]在分析了RDW预测RA患者发生CV事件的风险比时发现，即使排除了潜在混杂因素的影响后，RDW仍然是RA患者发生CV的独立预测因子，但具体机制未做进一步阐明。

已有研究表明，自RA发病开始动脉粥样硬化就加速形成，并且RA持续的时间越长，动脉粥样硬化就越严重，增加了RA患者患CV的风险[28]。动脉粥样硬化与炎症和内皮功能障碍有关，而内皮祖细胞（EPC）能产生各种血管生成因子来更换损伤或死亡的内皮细胞，从而完成血管生成和血管修复[29]。这种血管重塑机制在RA早期阶段不活跃，在病程较长的患者中，EPC长期暴露于多种危险因素使正常的EPC逐渐被消耗，并且骨髓来源的EPC逐渐被不成熟的EPC替代，从而导致内皮修复能力下降，进而加速了动脉粥样硬化的过程[30]。Rodríguez-Carrio等[31]分析RDW与EPC的关系时发现，RA患者RDW与EPC呈负相关，并且RDW与EPC的耗尽高度相关，认为RDW可作为RA时EPC消耗的独立预测因子。如果RDW能真实可靠地反映EPC的消耗情况，则它在预测RA患者发生CV方面具有重要的参考价值。

2.3 RDW与RA合并心肌梗死 一项大型数据研究表明，高值RDW组的RA患者发生心肌梗死（MI）的比例明显高于低值组，并且RDW升高的患者更易发生MI[32]。Zhou等[33]研究发现，合并MI的RA患者具有较高水平的炎症指标，如ESR、CRP等，而RDW与这些炎症指标具有相关性。RA患者可产生多种炎性因子，合并MI时炎性因子进一步增加，它们与红细胞表面特异性受体结合，导致红细胞体积增加，从而升高RDW。持续慢性的炎症会导致促红细胞生成素分泌减少，进而影响铁的吸收，红细胞生成障碍，加剧冠状动脉缺血缺氧，从而促使MI的发生[34]。若RDW能作为RA患者发生MI的预测指标，则其对RA合并MI患者的早发现、早治疗将具有重要意义。

3 RDW与其它自身免疫性疾病

RDW在自身免疫性疾病中的研究不仅局限于SLE和RA两种疾病。Kim等[35]首次报道了RDW水平升高与系统性血管炎显著相关，提出RDW值可作为皮肤血管炎患者进一步发生系统性血管炎的预测指标之一。Farkas等[36]的研究表明，RDW与系统性硬化的病情有关，并指出RDW增加可反映系统性硬化患者炎症反应和血管受累程度。此外，Peng等[37]发现，RDW也可用于反映强直性脊柱炎的疾病活动度，同时还可作为该病药物治疗效果的一种敏感指标。但这些研究结果均需进一步的研究论证。

4 展望

综上所述，目前，RDW与SLE、RA等自身免疫性疾病关系的研究还处于初步探讨阶段，具体作用机制尚不清楚，RDW是疾病的诱因还是疾病的效应也无定论，但RDW的临床应用价值绝不仅限于贫血的鉴别诊断。RDW具有易检测、检测成本低等优点，若能确定RDW水平的变化对于自身免疫性疾病的早期诊断有一定的预测价值，其作为自身免疫性疾病的筛检指标将具有良好的应用前景。