肩峰下撞击综合征的研究进展

2018-03-20李高阳

承德医学院学报 2018年4期

李高阳，张丹

（承德医学院附属医院放射科，河北承德 067000）

肩峰下撞击综合征（SIS）又称卡压综合征、肩疼痛弧综合征，于1972年由Neer[1]首先提出，是指由多种原因导致肩峰下间隙减小，进一步导致肩峰下滑囊的无菌性炎症、肩袖损伤或撕裂等一系列的临床症状。SIS占肩关节疼痛原因的44%～65%[2]。近年来，随着医疗水平的不断提高，影像诊断技术的不断发展，对本病研究不断深入，其发病率亦逐年提高。由于SIS发病机理复杂，导致诊断较困难，治疗方法也多种多样，为了提示临床更好地认识SIS，本文将SIS的发病原因、诊断方法及治疗手段等进展情况综述如下。

1 SIS的病因

SIS从病因学角度可分为原发性撞击综合征和继发性撞击综合征，很多情况下两种病因同时存在。

1.1 原发性撞击综合征包括肩部骨性结构异常及软组织结构的改变。

1.1.1 原发性撞击综合征骨性结构异常：目前，对于SIS骨性结构异常的研究指标主要有肩峰下间隙（AHI）的大小、肩峰分型、肩峰倾斜角度、肩峰指数、肩锁关节骨赘高度、肱骨头相对高度等。

⑴肩峰下间隙（AHI）：AHI的大小被认为是影响SIS形成的主要因素。一些文献报道[3-4]，当AHI小于0.7cm时诊断SIS及肩袖损伤准确度较高。刘玉杰等[5]报道，当AHI小于0.5cm时，提示广泛性肩袖撕裂。可见，AHI的大小与SIS的形成有着直接的关系，AHI越小，SIS的几率越高。

⑵肩峰分型：肩峰形态的观察层面为矢状位喙肩韧带肩峰附着点层面。目前，相关研究中关于肩峰分型的标准比较统一，均采用Bigliani分型。Ⅰ型：平直型，肩峰形态平直，下表面光滑；Ⅱ型：弯曲型，肩峰形态为凸面向上的弧形，且下表面光整；Ⅲ型：钩型，肩峰末端呈钩状，下表面不光整。Uchiyama等[6]的研究表明，Ⅲ型肩峰更易发生SIS。推测原因可能为Ⅲ型肩峰前端的钩型部分使AHI减小，使肩峰对肩袖及肩峰下滑囊产生挤压作用而导致损伤发生，促进了SIS的形成。

⑶肩峰倾斜程度：目前，关于肩峰倾斜程度对SIS诊断价值方面的研究较少。Zuckerman等[7]的研究中，以关节盂最大径线为直径画圆，圆心为关节盂中心点，经关节盂中心点沿水平方向与垂直方向做两条相互垂直的直线a、b，沿肩峰下表面前后两点引直线c，直线c与a相交形成的夹角为肩峰倾斜角，以此来研究肩峰倾斜程度对SIS的诊断价值。Zuckerman等[7]的研究结果表明，SIS组与对照组的肩峰倾斜角α均数分别为28.5°、33.5°，差异具有统计学意义。Aoki等[8]发现，SIS组的肩峰倾斜角取值范围为30.6°～31.6°，对照组肩峰倾斜角α值范围为33.6°～35.0°，差异具有统计学意义。以上研究表明，肩峰倾斜程度是SIS的影响因素。直线b与直线c形成的夹角，以及矢状位肩胛冈的轴线与直线c形成的夹角，亦可反映肩峰的倾斜程度，但目前尚未有相关文献报道。

⑷肩峰指数（AI）：AI是指在患者仰卧，手臂贴于身体两侧，并取中立位且拇指朝上的体位下，肩峰最外侧缘至关节盂平面的距离与肱骨头最外侧缘至关节盂平面的距离的比值[9]。陈哲等[9]的研究结果显示，SIS组与对照组的AI分别为0.76±0.08和0.58±0.09，差异具有统计学意义，提示从生物力学角度分析，AI可能是导致SIS的原因之一。AI与关节的运动状态有关，不同体位下AI的数值不同，故AI不能完全评价SIS。不同体位下的AI值对SIS的诊断价值有待进一步研究。

⑸肩锁关节骨赘高度：Jia等[10]的研究提示，肩锁关节骨赘高度大于3mm时，提示SIS及肩袖损伤的可能性大。原因可能是肩峰的受力方式及大小发生变化，导致肩锁关节更易形成骨赘[4]。

⑹肱骨头相对高度：是指肩峰最高点平面与肱骨大结节平面的垂直距离。潘昭勋等[11]的研究中，撞击组与对照组肱骨头相对高度分别为0.88±0.18和1.07±0.20cm，差异具有统计学意义，提示肱骨头相对高度越大，肩峰与肱骨大结节的间隙也就越大，越不易发生撞击。

1.1.2 原发性撞击综合征的软组织因素：原发性撞击综合征肩部软组织改变主要有两个方面。一是肩袖本身的退变，肌力减低、肩袖功能下降导致肩关节的稳定性降低，从而在肩关节活动时发生撞击和磨损，进一步加重了肩袖的损伤；二是喙肩韧带增厚，当喙肩韧带增厚时，AHI相对减小，从而容易引发肩袖肌腱的损伤。郑园园等[4]的研究中，当喙肩韧带厚度大于1.3mm时，诊断SIS的灵敏度及特异度均较高，分别为78.9%及90.4%。

1.2 继发性撞击综合征继发性撞击综合征与肩关节反复过顶运动引起的盂肱关节不稳有关[12]。肩部的过顶运动容易使肩袖与喙肩弓发生撞击，从而促进肩峰下滑囊及肩袖的损伤，导致SIS的发生。因此，长期进行过顶运动人群容易发生SIS，如游泳、投掷等。

2 SIS的临床诊断

SIS的主要表现是肩部疼痛和活动受限，疼痛多发生于肩峰下间隙及肩部前外侧，常于上臂上举、外展及内旋时出现疼痛。

临床上应用于诊断SIS的体征有：⑴Neer征[13]：患者坐位，手臂在肩胛骨平面强制抬高并内旋，出现疼痛即为Neer征阳性。⑵Hawkins-Kennedy征：患者坐位，患肩被动前屈90°，然后检查者将患肩强制内旋，若出现肩部疼痛即为Hawkins-Kennedy征阳性。⑶疼痛弧征：患者主动缓慢外展患肩，当外展范围在60°～120°范围内时出现肩部疼痛为疼痛弧征阳性。⑷空罐试验(Jobe试验)[13]：患者坐位，上肢外展90°、前屈30，拇指朝下，检查者施力抵抗外展，患侧同健侧对比若出现肌力减弱和不足，则为空罐试验阳性。⑸撞击试验[14]：患者坐位，检查者对患侧肩胛骨施以压力并抬高患者上臂，如因肱骨大结节与肩峰撞击而出现疼痛则为撞击试验阳性。以上体征均是人为造成肩峰与肱骨之间发生撞击，引发SIS的阳性体征。另外，Neer[1]还提出了撞击注射试验，以1%的利多卡因3～5ml沿肩峰下注入肩峰下滑囊，若注射前、后均无肩关节运动障碍，注射后肩痛症状暂时性完全消失，则可确定SIS。此方法可以对非撞击征引起的肩痛病症做出鉴别。

关节镜检查可直观观察肩峰形态、有无骨赘形成、滑膜增生及韧带损伤等情况，有研究以关节镜作为诊断SIS的“金标准”[15]。但关节镜作为一种有创检查手段实际应用并不广泛，更多的是作为一种治疗方法。肩关节造影以往被认为是诊断肩袖损伤的“金标准”，但由于有创性和假阴性、假阳性率较高等缺点，还不能作为术前常规检查[16]。SIS虽然具有一些相对特征性的临床表现及体征，但根据这些尚不足以与粘连性肩关节囊炎、肩关节骨性关节炎等引起肩关节慢性疼痛的疾病相鉴别[17]。

3 SIS的影像学检查

3.1 X线检查 X线摄片操作简单，病人接受的射线剂量低微，但只能从几个特定的方位对肩部进行观察。冈上肌出口位片可清晰地显示肩峰形态，测量AHI的大小及有无骨赘形成等[18]。郭晓程等[19]的研究认为，通过观察肩胛骨上下移动的范围及前倾和旋转的角度，对SIS的诊断及鉴别具有辅助作用。

3.2 MSCT检查目前，CT后处理功能日益完善，不仅可在任意方向进行重建，其容积再现功能（VR）让关节的骨性结构关系一目了然，可以从任意角度对肩关节进行观察及测量。MSCT检查较MR操作更加简便，具有很高的密度分辨力和空间分辨力。至今已有不少中外学者采用MSCT来研究肩关节骨性病变[20-21]，尤其在肩峰倾斜度方面的测量更优于其它检查。

3.3 MRI检查众所周知，MRI对软组织的显示较其它检查具有不可比拟的优势，分辨率高、无辐射、成像清晰，可对检查部位进行任意角度的成像[2]。通过不同的成像序列，可对观察部位的组织成分进行分析，从而可对关节滑膜的增生情况、骨质信号的异常及肌腱的损伤程度进行观察，非常适用于SIS的早期诊断[9]。

3.4 超声检查超声检查操作简便、价格低廉，可对肌腱结构进行动态观察[22]。但超声检查依赖于检查者的水平，因此，检查结果易产生偏差。MRI及超声均可较好显示软组织，但临床上对二者早期诊断SIS的优势尚有分歧。于蓓等[23]的研究指出，超声较MRI对SIS具有更高的灵敏度与特异度，更加适合SIS的早期诊断；但王涛等[2]的研究指出，MRI对冈上肌腱部分撕裂的检出率明显明显高于超声。

4 SIS的治疗

4.1 保守治疗

4.1.1 口服消炎药：口服非甾体类消炎药能够减轻肩关节的水肿及炎症反应的作用，缓解疼痛，但是临床上易出现症状反复发作的现象[24]。

4.1.2 康复训练：肩袖肌群是维持肩关节稳定性及进行随意运动的主要肌群，而肩胛肌群既是动态稳定肩胛骨的肌群，又在动态稳定肩胛骨的基础上协助肩袖肌群发挥作用[15]。通过对肩袖肌群和肩胛肌群进行功能训练，可提高肩关节和肩周其它关节的稳定性，从而明显改善SIS患者的疼痛症状。

4.1.3 封闭治疗：王晶[25]的研究中，在超声引导下向肩峰下滑囊内注射复方倍他米松注射液和利多卡因进行局部封闭治疗，取得了良好效果。但该方法疗效持续的时间较短，无法解除导致肩关节撞击的根本原因，治疗SIS具有一定的局限性。

4.2 手术治疗目前，治疗SIS应用较广泛的术式为关节镜下肩峰成形术，经关节镜对增生部位或撞击点进行处理，消除撞击因素。周晓波等[26]对肩关节手术前后患者的疼痛评分进行了对比，结果显示疗效显著，并指出手术过程中如伴有喙肩韧带增厚及肩锁关节下骨赘形成，应一并处理。刘湘阳等[27]提出，对于肩袖广泛撕裂的患者肱骨向上移位时，喙肩韧带起着一个上方支柱的作用。因此，对于此类病人喙肩韧带的处理方式尚待进一步研究。