不同途径前列腺穿刺活检的研究进展*

徐 辉,许长理

（1.承德医学院附属医院泌尿外科，河北承德 067000；2.承德医学院）

前列腺癌(PCa)在美国男性新发肿瘤病例中约占26%，是导致男性癌症患者死亡的第二大因素［1］。随着我国人口老龄化、生活方式的改变及医疗技术的提高，PCa的发病率持续增长，对我国中老年男性健康构成了严重威胁。因此，PCa的早期诊断、及时治疗更为重要。目前，前列腺穿刺活检是诊断PCa的“金标准”［2］。最初，使用盲穿和直肠指诊引导进行前列腺穿刺活检，以确诊PCa；1930年，Ferguson开展了经会阴前列腺穿刺活检；1989年，Hodge［3］提出了经直肠超声引导下前列腺6点系统穿刺活检。前列腺穿刺活检技术的进步，促使穿刺更趋向于靶向化、精准化，同时，更多的手段辅助穿刺弥补了传统穿刺的缺陷，从而提高了PCa穿刺的阳性率，便于对PCa进行早期治疗，提高患者生存率。虽然前列腺穿刺活检的各种方法不断地被尝试，但只有经直肠与会阴两种穿刺途径被广大泌尿外科临床医生所接受［4］。本文就经不同途径的前列腺穿刺手段进行综述。

1 前列腺穿刺活检的纳入标准和排除标准

1.1 前列腺穿刺活检的纳入标准 ①前列腺特异性抗原（PSA）＞10ng/ml；②PSA（4～10）ng/ml，且游离PSA/总PSA比值≤0.16，或PSA密度＞0.15；③直肠指检触及前列腺质硬结节；④影像学检查（超声、CT、MRI）发现前列腺异常信号。

1.2 前列腺穿刺活检的排除标准 ①既往有明确PCa病史；②局部皮肤感染、严重感染、凝血功能异常或合并其他疾病不适合接受有创检查者；③有严重肛门疾病或肛门改道的患者；④不能配合检查者。

2 经直肠前列腺穿刺活检

2.1 超声引导经直肠前列腺穿刺活检 经直肠超声可检查前列腺的大小、形态、内部是否存在结节，在超声引导下行经直肠穿刺活检，在可疑结节区可增加1～2针，以增加穿刺阳性率，降低漏诊率。超声引导下经直肠前列腺穿刺活检是诊断早期PCa最可靠的手段，并且绝大多数患者无需麻醉。另外，经直肠超声可区别肿瘤和正常前列腺组织，并能实时监测穿刺过程，准确获取穿刺目标的组织标本，但术后直肠出血、血尿、感染的发生率较高。

2.2 认知成像融合前列腺穿刺活检 术者以MRI提示的前列腺可疑区域为目标行超声引导下经直肠穿刺活检，穿刺过程简单、快捷、无需特殊的设备和长时间培训，但对术者的记忆和空间定位能力有一定的考验，漏检直径小于1cm可疑病灶的可能性大。

2.3 SWE引导经直肠前列腺穿刺活检 PCa发病初期，影像学检查无明显肿瘤特征时，病灶的质地硬度已经发生改变，明显大于正常前列腺组织，而组织的硬度不同弹性模量也不同［5］。超声剪切波弹性成像(SWE)可以无创定量地获得人体软组织的弹性信息。活检时，首先使用经直肠腔内探头对前列腺进行全面扫查，然后切换至弹性成像模式，探头贴近前列腺，取样框内组织弹性模量分布采用二维彩色编码。在图像稳定状态下，前列腺周缘区呈现出均匀带状蓝色背景，高于蓝色背景的黄色及红色区域为弹性异常区，测量异常区弹性模量最大值并进行穿刺。SWE可以可靠地显示前列腺常见病变的弹性特征，有助于明确前列腺活检目标并引导精准穿刺，在不增加穿刺针数的基础上能提高检出率。SWE可作为超声引导前列腺穿刺活检的重要辅助手段［6］，但是SWE不能代替经直肠10点系统穿刺法。

2.4 超声造影下经直肠前列腺穿刺活检 先行前列腺常规超声检查，标记怀疑为PCa的异常回声结节，记录结节的数量和位置。随后进行实时超声造影检查，动态检查分析前列腺各部位的造影情况，记录异常造影灌注结节的部位及数目，然后行12针+异常结节靶向穿刺。超声造影能明显增强超声对肿瘤微血管的显示能力，区分二维超声不易区分的肿瘤区域与临近正常组织，还可以实时动态观察组织灌注的特征，在单纯经直肠超声检查的基础上能提供有关肿瘤的更有价值的信息。实时超声造影下经直肠超声引导的前列腺穿刺活检在临床已经得到了广泛应用，目前是PCa术前诊断最快速有效的方法，操作简单、准确、安全，患者痛苦小、并发症少，提高了早期PCa的检出率，临床应用前景良好［7］。

2.5 MRI引导下的经直肠前列腺穿刺活检 包括T2WI、DWI等序列在内的多参数MRI是目前公认的诊断PCa的最佳影像学技术，其影像结果与PCa检出率相关[8]。MRIDWI能对可疑病灶进行精确定位，在此基础的引导下进行前列腺靶向穿刺，可达到精准诊治的目的。穿刺定位使用MRI前列腺影像分析及定位系统，针对MRI扫描中DWI评分≥4分的靶区进行穿刺，同一区域穿刺2针，以尽量避免穿刺误差和病理的假阴性，根据靶区数目的不同，穿刺针数为2～6针[9]。这一穿刺方式可以用最少的穿刺针数精准地降低漏检率，但其本身也存在不足，如多次MRI检查将花费大量的时间、增加费用和MRI显示为阴性的PCa将不能进行此项操作等。

2.6 ANNAcTRUS指导经直肠前列腺靶向穿刺活检 人工智能超声CT(ANNAcTRUS)，即计算机将经直肠超声图像传送至超声CT中心，进行实时在线分析，利用人工神经网络式关联分析评估数字化参数，并将原始超声图像中的可疑肿瘤区域标记为亮红色。根据ANNAcTRUS分析结果评估穿刺的必要性，并根据ANNAcTRUS检查标记的可疑区域行6针靶向穿刺活检及病理学检查。ANNAcTRUS检查指导的靶向穿刺，不仅能以较少的穿刺针数取得较高的PCa穿刺阳性率，而且更易于发现低级别的PCa[10]。

3 经会阴前列腺穿刺活检

3.1 超声引导经会阴前列腺穿刺活检 患者取膀胱截石位，首先经直肠超声对前列腺进行扫描，然后在会阴部、肛门12点的上方2cm处，正中线两侧约1.3cm处设置为穿刺点。局麻满意后，在超声引导之下进行经会阴穿刺活检，对可疑的区域增加1～2针。超声引导下经会阴前列腺穿刺，增加了对前列腺前部外周带及移行带的活检，能最大限度地取出前列腺可疑区域的组织送检，减少漏诊的可能；同时经会阴途径无需穿刺直肠，可避免穿刺过程中将直肠内的致病菌带入前列腺组织，降低了感染、直肠损伤等并发症的发生。

3.2 模板定位的经会阴饱和穿刺活检 首先用经直肠双平面超声探头测量前列腺各径线长度并计算前列腺体积，然后根据前列腺解剖特点，应用带目标引导的定位仪、定位架和模板，分11区穿刺活检，根据前列腺形态、大小及耻骨弓的影响决定每区活检点数和具体方法，确保达到饱和穿刺。该种穿刺方法精准、安全，显著提高了低PSA患者的穿刺阳性率，相比于传统的经直肠穿刺，总体阳性率亦有显著改善，而且并未增加感染等并发症，但模板引导下的经会阴途径饱和穿刺操作费时、需要模板等特殊设备，使其应用受到一定程度的限制[11]。

3.3 实时弹性成像引导经会阴前列腺穿刺活检 实时弹性成像检查顺序从前列腺尖至前列腺底，根据经直肠探头上标记的刻度每间隔5mm选择一横断面进行弹性成像，采用双幅显示功能同时显示前列腺弹性超声图和常规灰阶超声图像。完成弹性成像检查后行前列腺穿刺活检术，采用经直肠超声引导下经会阴穿刺的活检方法。实时弹性成像是一种无创、简便、经济的前列腺影像学检查方法，通过弹性成像检查出PCa可疑病灶，并对其行靶向穿刺活检能明显提高PCa的检出率[12]。

3.4 MRI分区定位联合双指引导经会阴前列腺穿刺活检

常规取冠状位、横断位及矢状位行前列腺MRI扫描，然后依照与经会阴穿刺方向、区域一致的原则对MRI前列腺进行12分区，将可疑的部位予以标注。穿刺前先用左手示指进入直肠触摸前列腺，了解前列腺大小、质地、与会阴部穿刺点的距离，再用左手拇指触摸会阴部尿道，确定进针点。在两指引导定位下先将活检套管针穿入至前列腺外科包膜旁，然后结合术前MRI上前列腺进行的12分区行12针穿刺，对可疑的区域增加1～2针。在结合MRI分区定位的基础上，采用双指引导下经会阴前列腺穿刺，增加了对前列腺前部外周带及移行带的活检，最大限度地取出前列腺可疑区域的组织送检，减少了漏诊的可能性[13]。

3.5 MRI/US成像融合引导的经会阴前列腺穿刺活检 用特定的设备将先前的MRI图像与即时超声图像叠加融合，行三维重建将原来的二维超声图像升级，使可疑目标更为直观明确，可搜索并能对其行靶向穿刺活检。相对于系统前列腺穿刺活检，MRI/US成像融合引导的经会阴前列腺穿刺活检可提高活检标本的质量[14]。Marks等[15]学者的研究表明MRI/US成像导航技术引导前列腺穿刺是诊断PCa的一种精确、有效的方法。

4 结语

随着影像学技术的发展，基于影像指导的前列腺穿刺方法层出不穷，每种方法均有其独特之处，但前列腺穿刺活检因受穿刺活检的位点、针数限制，有遗漏体积小、局限性肿瘤的可能，即使行重复活检也不能完全排除PCa［16-17］。在临床诊断PCa的过程中，经会阴与经直肠穿刺活检都是有效的活检方法。经会阴途径穿刺活检由于活检针经过前列腺尖部包膜时疼痛明显，术前需要麻醉，而经直肠途径穿刺活检可不用麻醉［18］。但是相对于经直肠前列腺穿刺，经会阴穿刺活检方式安全性更高，其感染发生率，尤其是脓毒血症发生率低，这与经会阴途径穿刺活检为无菌操作有关［19-20］；经会阴穿刺活检穿刺针平行于外周带，通过前列腺外周带组织的活检可提高PCa的阳性率。因此，经会阴途径前列腺穿刺活检将会有更加广阔的应用前景。