黄李平教授用逍遥散化裁治疗月经病临床病例举隅*

刘 霞，吕军影，谢爱泽

（广西医科大学第一附属医院，广西南宁 530021）

月经病是指凡月经的周期、经期、经量等发生异常，以及伴随月经周期出现不适症状的疾病，是妇科临床的多发病。目前，临床上多应用中医药治疗月经病，且疗效较为满意。黄李平教授是全国第五批名老中医，从事中西医结合临床工作近40年，学验俱丰。通过总结多年临床经验，黄教授认为月经病多由肝失条达，疏泄无度，冲任不调所致，治疗应以疏肝为先，其用逍遥散随证化裁治疗月经病，临床效果满意。现将黄李平教授临证运用逍遥散化裁治疗月经病的典型病例及经验介绍如下，以期为临床治疗月经病提供更多思路。

1 典型病例

1.1 月经过少 覃某，女，33岁，2016年4月25日初诊。病史：患者宫外孕术后伴月经量过少半年。患者月经周期正常，末次月经2016年4月8日，行经期3天，量少，色鲜红，无血块，伴乳房胀痛，睡眠差，便溏，舌质淡红，边有齿痕，苔白，脉弦细。辨证为肝郁脾虚，气血不足。治宜疏肝健脾，益气养血，方用逍遥散化裁。药物组成：甘草5g，当归10g，茯苓15g，白芍15g，白术10g，柴胡10g，党参15g，黄芪10g，麦冬10g，芡实15g。7剂，每日1剂，水煎服，分两次口服。二诊：上述症状有所改善，5月5日来经，量较前增多，继续调理肝脾，益气养血，一诊方续服7剂。三诊：睡眠佳，其他诸症较二诊又有改善。二诊药方去党参、麦冬、芡实，续服7剂。四诊：来诊时诸症基本消失，6月2日来经，量正常，行经7天。嘱患者经前服用逍遥丸、经后服用归脾丸各1周巩固疗效。停药观察，随访至今，每月经量基本正常。

按：月经周期基本正常，但经量明显减少，甚至点滴即净；或经期缩短不足两天，经量亦少者，均称为“月经过少”[1]。本病病因病机有虚有实，虚者多因身体虚弱，大病、久病、失血或饮食劳倦伤脾，或房劳伤肾，而使血海亏虚，经量减少；实者多由瘀血内停，或痰湿壅滞，经脉阻滞，血行不畅，经血减少[2]。本例患者宫外孕术后，身体虚弱，气血亏虚，月经开始不调，结合症状及舌苔脉象，辨为肝郁脾虚，气血不足。因肝主疏泄，肝气郁结则疏泄不利，气机不畅，则致乳房胀痛；脾亦因之运化失职，气血生化无源，月事不能如期而至，导致月经延后；血不养心，心失所养，导致患者睡眠不佳。故首诊用逍遥散疏肝健脾，再加党参、黄芪益气生血，芡实健脾止泻，麦冬养阴清心又防黄芪、当归等燥热药物使人血气偏胜，不得平和。待患者睡眠好转后去党参、麦冬、芡实，继续调理肝脾，益气养血，诸症基本消失后服逍遥丸巩固治疗，效果满意。

1.2 月经后期 韦某，女，27岁，2016年4月23日初诊。病史：患者月经延期伴量少，反复发作2年。月经周期40天～2个月不等，初始口服激素治疗有效，停药后症状如初，末次月经为2016年4月6日，月经量少，行经期7天，色暗红，质稠，有血块，伴有痛经。口干、口苦，乳房胀痛，心烦易怒，便溏，舌质暗红，苔黄，脉涩。辨为肝郁脾虚，气滞血瘀。治宜疏肝健脾，行气化瘀，方用逍遥散化裁。药物组成：甘草5g，当归10g，茯苓15g，白芍15g，白术10g，柴胡10g，益母草15g，党参15g，黄芪10g，赤芍15g，薏苡仁15g。7剂，每日1剂，水煎服，分两次口服。二诊：仍口干、口苦，余症有所好转，并感腰膝酸软，治宜调理肝脾兼补肾，方用丹栀逍遥散加菟丝子20g，山茱萸15g，续断15g。续服7剂。三诊：自感时有乳房胀痛，但较前有所好转，口干、口苦症状明显好转，其他诸症基本消失。继续疏肝解郁，方用逍遥散加益母草15g，泽兰15g，太子参15g，郁金10g。四诊：服用三诊药物7剂后，仍感乳房胀痛，已无口干、口苦，于5月10日来月经，色暗红，有血块，舌暗红有瘀点，苔白，脉涩。方用逍遥丸合桃红四物汤加减疏肝理气，活血化瘀。五诊：四诊方药3剂后，乳房胀痛症状消失，舌质红，苔白，脉细。用八珍汤补气血，7剂。六诊：药后诸症皆消，嘱其经前服用逍遥丸、经后服用归脾丸巩固1周治疗。6月10日来经，色鲜红，量正常，无痛经，无乳房胀痛。停药观察，7月经期正常。随访至今，每月经期基本正常。

按：月经周期推迟7天以上，甚至3～5个月一行，并连续出现2个月经周期以上者，称为“月经后期”，亦称“经行后期”、“经迟”等[1]。精血不足或邪气阻滞，血海不能按时满溢，遂致月经后期为本病的主要发病机理[3]。月经后期主要病因有肾虚、血寒、血虚、气滞和痰阻，其中虚实夹杂者在临床上多见。本案例患者月经后期反复已有2年之久。病程长，症脉结合，辨为肝郁脾虚，气滞血瘀。肝气郁结，经气不利，则致心烦易怒，乳房胀痛；气行则血行，气滞则血瘀，故现涩脉；肝失疏泄，气机不畅，使脾失运化，故而口干、口苦、便溏。治宜疏肝健脾，行气化瘀，补肾养血，先以逍遥散加益母草、党参、黄芪、赤芍益气补血活血，薏苡仁健脾除湿；再据患者病情随证化裁逍遥散，治疗上疏肝气、固肾精、除淤血、生新血，最终使患者肝气舒、脾气健、肾精固，月经以时而至，达到治疗目的。

1.3 痛经 刘某，女，33岁，2017年1月16日初治。病史：患者痛经7年，经行时期小腹胀痛，需服止痛药缓解，周期正常，量正常，色红，有血块。平时情志不畅，常有乳房胀痛，舌暗红，苔白厚，脉弦。辨为肝郁脾虚，气滞血瘀，治宜疏肝健脾，行气活血，方用逍遥散化裁。药物组成：甘草5g，当归10g，茯苓15g，白芍15g，白术15g，柴胡10g，苍术10g，牛膝15g，红花10g，党参15g。7剂，每日1剂，水煎服，分两次口服。二诊：来诊时乳房胀痛缓解，血瘀症状缓解，自觉乏力，腰膝酸软，方用逍遥散加太子参20g，黄芪15g，墨旱莲15g。三诊：月经至，痛经亦大为好转，诸症缓解。方用逍遥丸及活血补血之味，服用数剂巩固疗效。随访至今，月经如期而至，痛经消失。

按：妇女正值经期或行经前后，出现周期性小腹疼痛，或痛引腰骶，甚至剧痛晕厥者，称为“痛经”，又称“经行腹痛”[3]。本病的主要发病机理为冲任气血运行不畅，经血流通受阻，以致“不通则痛”；或冲任子宫失于濡养而“不荣而痛”[4]。本案例患者痛经反复已有7年之久，病程久，病情虚实夹杂，首诊根据症状及舌苔脉象，辨为肝郁脾虚，气滞血瘀。肝郁则气滞，脾虚则气虚，终而瘀血形成，经络不畅，不通则痛，方用逍遥散加红花、党参益气活血化瘀之味及牛膝通经、引血下行，使淤血去，经络通，血瘀症状缓解。二诊时患者瘀血虽去，经络得通，然病程日久，症见乏力、腰膝酸软等脾气虚、肾精亏之症，故在逍遥散基础上加太子参、黄芪及墨旱莲。最终实者已去，虚者已补，经络荣通，痛经得除。

2 经验总结

叶天士言[5]：“肝为风木之脏，又为将军之官，其性急而动。故肝脏之病，较之他脏为多，而于女子尤甚”。《圣济总录》有云[6]：“矧妇人纯阴，以血为本，以气为用，在上为乳饮，在下为月事”。故气血是女子经、孕、产、乳的根本，脏腑为气血之源。其中，肝调畅气机，生血、藏血；脾主运化、统血，输布水谷精微，生化气血；肾藏精，参与血液的生成。因此，气血调畅与肝脾肾密切相关。黄李平教授据经典研究并结合近40年临证经验，总结指出：气血之间是相互滋生、相互依存的，伤于血者，必影响其气，伤于气者，也会影响其血。“气病则血不能独行，血病则气不能独化”[7]，而“妇人以血为本”[8]。肝藏血，主疏泄，性喜条达。妇女数伤于血，气分偏盛，情绪易于激动，导致肝失条达，疏泄无度，冲任不调，则易发月经病。故而本病的辨证应着重月经的期、量、色、质及伴随月经周期出现的症状，同时结合全身证候，治疗以疏肝为先，方用逍遥散临证加减化裁，兼顾脾肾。肝气平和，则经脉流畅，血海宁静，体内气血调畅则经病自然痊愈。

黄李平教授将逍遥散随证化裁用于治疗月经病，临床效果满意。如以本方加丹皮、栀子、黄柏可治经行先期、量多血热者；易茯苓为茯神，加夜交藤、浮小麦，可治心悸失眠，五心烦热、情绪不稳之绝经前后诸病者；加丹皮、栀子、泽兰、泽泻、益母草，治肝郁化火、胸胁胀痛、烦闷急躁、见面部痤疮之月经先期者；加黄芪、党参、益母草、仙鹤草、田七可治胸胁胀痛，善太息，乏力，易疲倦之经期延长者。若胁痛，乳房胀痛，伴头晕，烦躁易怒，舌暗红，脉涩者，加延胡索、川楝子、赤芍、丹参；若胸胁胀痛，四肢发冷，腰膝酸软者，加芡实、菟丝子；若肝郁血虚者症见舌红苔黄腻，加薏苡仁、黄柏。

总之，应用逍遥散随证化裁治疗月经病，主要是从肝论治。病者肝气得疏，脾气得健，肾精得固，气血调畅，则五脏安和，冲任通盛，经孕正常。