羟考酮在非停跳冠状动脉旁路移植术术后镇痛中的应用

程旭丽，孙莹杰，林 丹，范嘉宁，魏 博

0 引言

行非停跳冠状动脉旁路移植术(Off-pump coronary artery bypass grafting,OPCABG)患者伤口大，创伤重，术后疼痛剧烈，持续时间较长，若未得到及时、有效的处理，不但延长患者住院时间，而且并发症增多，不利于术后恢复[1]。良好的术后镇痛可减少并发症的发生。因此，本研究通过对比观察盐酸羟考酮与舒芬太尼用于OPCABG术后镇痛的效果和不良反应，旨在为选择更安全有效的术后镇痛方法提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择我院收治的择期行OPCABG女性患者78例，年龄55～ 65岁，体重指数(BMI)18.5～25 kg/m2，ASA分级Ⅰ～Ⅲ级，随机分为舒芬太尼组(S组)、羟考酮组(O组)，每组39例。排除标准：①阿片类药物滥用史；②长期使用阿片类药物治疗慢性疼痛史；③肝肾功能不全；④有精神疾病史或长期应用精神类药物。所有手术均由同一组医生实施。

1.2 麻醉方法 患者术前常规禁食禁饮。入室后，开放静脉通路，常规吸氧，监测有创动脉压SBP、DBP、HR、SpO2、ECG；监测脑电双频指数(BIS)。麻醉诱导：舒芬太尼1 μg/kg,依托咪酯0.2 mg/kg，眼睑反射消失后，静注罗库溴铵1 mg/kg，BIS<50,护士留置导尿管后行气管插管。连接麻醉机行机械通气，留置中心静脉导管及六腔漂浮导管，行中心静脉压监测及肺动脉压监测。麻醉维持：吸入七氟烷,间断定时追加舒芬太尼0.5 μg/kg，罗库溴铵0.2 mg/kg，闭合胸骨时接入镇痛泵。O组：羟考酮1.0 mg/kg+昂丹司琼24 mg，加生理盐水至100 mL；S组：舒芬太尼3.0 μg/kg+昂丹司琼24 mg，加生理盐水至100 mL。术毕，携带监护仪及气管导管转送心外监护室。

1.3 监测指标 记录拔管时(T1)，拔管后6 h(T2)、12 h(T3)、24 h(T4)各时点静息、运动VAS评分(0分为无痛，10分为难以忍受的剧痛，镇痛效果<3分为良好，3～5分为基本满意，>5分为差)、Ramsay镇静评分(1分为不安定烦躁，2分为安静合作，3分为嗜睡、能听指令，4分为睡眠状态能唤醒，5分为呼吸反应迟钝，6分为深睡状态唤不醒)，PCIA按压次数及用药后恶心呕吐、皮肤瘙痒、嗜睡、呼吸抑制等不良反应。

2 结果

2.1 一般情况 两组患者基本都在术后4～6 h内拔管，但每组各有2例因心脏功能差不能及时拔管，无法对患者进行评估。

2.2 两组VAS评分和Ramsay镇静评分的比较 O组在T1时点VAS评分略低于S组，差异无统计学意义(P>0.05)，其他时点VAS和Ramsay评分比较，差异无统计学意义(P>0.05)，患者PCIA按压次数比较差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。

2.3 不良反应 O组恶心呕吐、头晕等不良反应的发生率明显低于S组，差异具有统计学意义(P<0.05)，见表2。

3 讨论

心脏外科手术特别是OPCABG术后，疼痛对于心脑血管功能及呼吸功能的影响尤为重要。疼痛可造成心率增快、血压升高、血管收缩、心脏负荷增加、心肌耗氧量增加，造成冠脉痉挛，使心肌缺血及心肌梗死的危险增加。其次是对呼吸功能的影响，疼痛导致呼吸浅快、呼吸辅助肌僵硬，致通气量减少、无法用力咳嗽清除呼吸道分泌物，导致术后拔管延迟及肺部并发症等。因此，良好的术后镇痛不仅降低上述并发症的发生，而且可缩短ICU住院天数，减少患者医疗费用。

以往，连续切口浸润术常用于腹部手术后镇痛，Zheng等[2]以0.3%罗哌卡因连续伤口浸润用于开放式胃切除术后疼痛治疗，既减少了阿片类药物的应用，也缩短了住院时间。我院心外科曾对CABG术后患者应用连续切口泵浸润，伤口持续输注罗哌卡因，结果显示，心脏手术后舒芬太尼自控静脉镇痛效果没有得到改善，舒芬太尼使用剂量没有减少,且关于其持续使用的安全性(如组织坏死、感染)存在争议。之后外科医生逐渐认可应用PCIA镇痛泵，开始镇痛药以吗啡、芬太尼为主，但是临床可引起术后镇痛不全或恶心呕吐等不良反应增加[3]。

舒芬太尼是高选择性μ受体激动药，已广泛应用于术后镇痛。单独用于PCIA时，虽然达到了良好的术后镇痛效果，但是患者的恶心呕吐、呼吸抑制等不良反应加重，同时产生免疫抑制作用[4-5]。

表1 两组患者各时段观察指标变化

表2 两组患者不良反应比较(例,%)

注：与S组比较，*P<0.05

盐酸羟考酮是阿片类生物碱的半合成蒂巴因衍生物，为纯阿片μ和κ受体激动药，广泛应用于中等以上的急慢性疼痛[6-7]。因起效迅速，作用时间持久，较其他阿片类药物不良反应轻[8]，不导致组胺释放，血流动力学稳定，不引起心动过缓，对伤害性疼痛、内脏痛、晚期癌痛等有较好的治疗作用[9-12]。

对应用病人术后静脉自控镇痛(PCIA)的两种药物舒芬太尼和羟考酮，行等效剂量换算，以吗啡为标准，静脉给药时，羟考酮∶吗啡∶舒芬太尼=10∶10∶0.01[13]，即1 mg羟考酮=1 μg舒芬太尼。最初舒芬太尼用于冠脉搭桥术后镇痛时(PCIA)，其剂量为1.5 μg/kg，因镇痛效果不好，咳嗽受限，我科APS小组将舒芬太尼剂量调整至2.5 μg/kg，仍有患者PCIA镇痛效果不理想，所以在本临床观察中，舒芬太尼剂量增加至3.0 μg/kg，即3倍于羟考酮等效剂量配备，而羟考酮1 mg/kg，于手术结束前0.5～1 h连接PCIA，术后4～6 h拔出气管导管。虽然拔管时舒芬太尼组的疼痛评分略高于羟考酮组，但静息时两组VAS评分均低于5分，且在后续观察中，两组VAS评分差异无统计学意义，说明两组患者均能达到满意的镇痛效果。关于不良反应发生情况，舒芬太尼组恶心呕吐9例，皮肤瘙痒5例，呼吸抑制1例，不良反应总发生情况S组/O组=7.5，即舒芬太尼组不良反应高于羟考酮组接近8倍，可见舒芬太尼剂量小，镇痛不完全，虽然增大剂量可达到术后镇痛效果，但是不良反应发生率高。

综上所述，盐酸羟考酮用于OPCABG的术后镇痛，效果良好，安全性高，不良反应少。

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