两种透析模式对血液透析患者难治性血压的影响

(南通市第四人民医院血液净化中心，江苏 南通 226005)

患者的发生率约为50～75%，一般的降压药物效果不理想[1]。目前对于调节钠曲线浓度治疗MHD患者高血压已有所报道，但其治疗效果优劣尚未有明确定论，我们在透析中采用可调钠曲线的透析模式与常规序贯透析效果进行比较，发现可调钠曲线的透析对于MHD患者高血压的控制效果尚可。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2016年1月至12月在我院规律MHD的患者60例，其中男38例，女22例；年龄23～75岁，平均龄(5l±17)岁；原发病为慢性肾小球肾炎30例，系统性红斑狼疮2例，高血压损害12例，多囊肾病4例，糖尿病肾病12例。随机分为可调钠曲线透析组(n=30)和序贯透析组(n=30)，治疗2月。两组患者的年龄、性别等一般资料比较差异无统计学意义，具有可比性(P>0.05)。

1.2 研究方法 常规治疗：入组患者每组透析3次，每次4h；适量运动；透析间期体质量增加不超过干体重的5%；按患者透析处方要求规范使用降压药物和促红细胞生成素等常规药物。可调钠曲线透析组：在常规治疗的基础上进行可调钠曲线透析2个月，即在透析开始时将透析液Na浓度进行曲线坡度调节(机器钠离子浓度默认为142mmol/L)，从150mmol/L逐渐降低至135mmol/L，并在最后半小时调节为正常默认值；序贯透析组：在常规治疗的基础上进行超滤与透析的序贯模式，每次超滤量约为干体重的3%-5%。两组患者均使用同样的透析机型和透析器，使用碳酸氢盐透析液，透析液Ca浓度1.5mmol/L。

1.3 观察指标

1.3.1 平均动脉压 治疗前分别三次测量透析前患者的收缩压、舒张压，并计算平均动脉压(MAP)，MAP=(收缩压+2×舒张压)/3，取三次测量的平均值；治疗2月后，再按照上述方法分别三次测量透析前患者的收缩压、舒张压、MAP，取平均值。

1.3.2 常规指标 分别在治疗前和治疗2月后，透析开始前在动脉端采血检测患者肾功能电解质、血常规等治疗，并计算患者的透析充分性(Kt/V值)。

1.3.3 肾素-血管紧张素Ⅱ测定 分别在治疗前和治疗2月后，患者于卧位，在透析开始和结束时在动脉端采血，采用放射免疫分析法测定。

2 结果

两组治疗2个月后发现，两组患者治疗后的收缩压、舒张压、平均动脉压水平较治疗前均显著降低，差异有统计学意义(P<0.05)；与序贯透析组患者相比，可调钠曲线透析治疗后肾素-血管紧张素Ⅱ、收缩压、舒张压、平均动脉压水平均显著降低，差异有统计学意义(P<0.05)；而两组治疗后的血红蛋白、红细胞压积水平比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表1和表2

表1 两组患者一般情况比较

表2 两组患者治疗前后各指标比较

注：与同组治疗前比较，aP<0.01；与序贯透析组治疗后比较，bP<0.05

3 讨论

高血压是慢性肾功能不全终末期MHD患者透析中最常见的并发症之一，其发生率可达25～40%[2]，期表现主要有透析间期多种降压药物联合使用控制血压效果欠佳；透析中血压逐渐升高，予短效的口服降压药无效，必须要硝酸甘油、乌拉地尔等静脉用药才能适度控制，以致出现头痛、呕吐等恶性高血压症状[3]；严重时可诱发心脑血管事件从而引起严重的不良后果。分析患者出现上述难治性高血压的原因和发生机理可能有[4-5](1)透析间期患者有效血容量快速增加，导致体内水钠潴留；(2)肾素-血管紧张素-醛固酮系统的功能失调；(3)自身疾病所导致的植物神经功能兴奋；(4)联合降压用药的不合理。

本文中通过可调钠曲线透析来控制血压的基本原理是通过透析器精确调整透析液中钠离子的有效浓度，从而改变透析液的电导度而实现的有效降压方法。当透析机设定为高钠时(≥145mmol/L)，患者血浆渗透压增高，有助于机体内组织间隙的水分向血管内移动，从而保证透析中超滤脱水的顺利进行。随着透析的进行，为防止长时间高钠浓度的透析引起的水钠潴留，透析液钠浓度会逐渐降低(<140mmol/L)。从本文结果看，利用可调钠曲线透析，钠曲线模式由高到低的梯降式模式，可防止口渴、低血压等症状，确保了透析的充分性，此外还有效抑制了肾素-血管紧张素等血管活性物质的释放而引起的难治性高血压。

序贯透析是指在透析1h只进行单纯超滤。此时透析器膜内外不进行对流和弥散的过程，此时机体内组织间隙的水分也可充分向血管内移动使得血管内呈现充盈状态；1h后超滤结束后开始透析，快速超滤引起血容量减少，刺激球旁组细胞分泌肾素-血管紧张素的分泌增加，此外血红蛋白浓度和红细胞压积变化明显小于序贯透析组患者。可见，可调钠曲线透析的患者有效血容量变化程度较小，表明钠浓度曲线透析组在控制患者血容量和血管活性物质方面优于序贯透析组，因而对MHD患者难治性高血压的控制有更好的效果。

综上，对于MHD难治性高血压患者血压的控制，可调钠曲线透析和序贯透析均为有效的治疗方法，但可调钠曲线透析能更好的控制MHD患者血容量和血管活性物质的分泌，降压效果更理想。

[1]冯敏坚，刘新，王文凤.血液灌流联合血液透析对尿毒症难治性高血压的影响.中国医学创新，2015，12(5)：1-4.

[2]景卫健.舒适护理模式在血液透析护理中的应用效果观察[J].中外医学研究,2014,12 (29): 123-124.

[3]桑艳芳，张雁．82例尿毒症血液透析患者并发症的观察分析及其对策[J]．当代医学，2012，18(17)：88-89.

[4] 刘罗进，梁开，卢凤英，等．血液透析高血压危象与电导度及超滤量的关系分析[J]．广东医学院学报，2014，18(1)：89-90．

[5] 卢雪红，罗萍，顾华，等．可调钠透析对心血管功能的影响[J]．吉林大学学报：医学版，2014，30(3)：474-476．