儿童白内障术中晶状体囊膜的处理措施研究进展

谢迎宾，考华婷，宋斌，王康

(滨州医学院附属医院, 山东滨州256603)

Choyce于1955年首次将一枚前房型人工晶状体(intraocular lens,IOL)植入儿童眼中，Binkhorst于1959年首次在儿童眼中植入虹膜固定IOL[1, 2]。经过近几十年的发展，儿童白内障手术技术、设备得到了极大的改进，IOL的材料更新和设计也有了突飞猛进的发展。目前，白内障摘除联合IOL植入术仍然是治疗儿童白内障的主要手术方式。术后长期保持清晰的视轴对白内障患儿术后视功能的恢复至关重要。然而，鉴于儿童眼球对手术刺激的高反应性特点，术后易发生各种并发症特别是后发性白内障(posterior capsule opacification, PCO)，极大地影响着白内障患儿术后视功能的恢复。Stager等[3]报道4岁以下儿童白内障手术保留完整后囊膜，术后100%发展成了明显的PCO。目前，国内外对如何进一步减少PCO的发生率尚缺少一致共识，各种减少PCO的措施仍在探索中。现就儿童白内障术中晶状体前后囊膜的处理措施相关研究进展情况作一综述，为预防或减少儿童白内障术后PCO的发生发展提供参考。

1 儿童眼球的特点

儿童眼球与成人眼球明显不同。胎儿出生时眼球体积小，眼轴较短，眼轴长平均约为16.8 mm。胎儿出生后眼轴长度和角膜曲率不断变化，最初18个月眼轴增长迅速，出生12个月时约20 mm，18个月时达21 mm，13岁时增加到23 mm左右；角膜曲率从初生的51.2 D逐步变为成人的43.5 D。儿童巩膜较薄且质地软、晶状体囊弹性大，白内障术中撕除晶状体囊时易向周边撕裂。 儿童眼球最大特点是血房水屏障功能不健全，眼内组织对手术刺激的反应强烈，白内障术后眼内炎症反应较成人明显，残留晶状体皮质增生活跃，易发生前房炎症反应、虹膜黏连、PCO、青光眼等并发症。

2 儿童白内障术中前囊膜的处理

2.1 前囊连续环形撕囊术(anterior continuous curvilinear capsulorhexis,ACCC) 前囊膜的处理是儿童白内障手术的重要起始环节，ACCC形成的撕囊边缘平滑、连续、抗撕裂能力强，是目前儿童白内障前囊处理的“金标准”。正确的ACCC操作对于白内障摘出和IOL植入很重要，撕囊口的形状和大小、居中性对IOL植入后长期的居中性和稳定性至关重要[4]。 然而，儿童晶状体囊膜弹性大、易向周边撕裂，完成理想的ACCC较成人白内障手术难度高。术中使用高黏度黏弹剂，以及熟练、精细的操作是成功完成ACCC的必备要素。

2.2 双切口推拉撕囊术(the 2-incision push-pull,TIPP) TIPP于2002年由 Nischal[5]描述，其设计目的是为了减轻儿童白内障手术中前囊膜撕囊的难度。TIPP使用刀尖在前囊内做2个穿刺口，两口之间的距离即为要实施的撕囊的直径。在制作前囊切口时，根据囊膜的弹性不同，可以形成线形切口或者椭圆形切口，分别抓住两切口近中心处边缘，向瞳孔中心推进，逐渐形成两个半圆形撕裂，最后两个半圆连接形成完整的、连续的圆形或椭圆形撕囊。Hamada等[6]报告84眼儿童白内障术中采用TIPP撕除前囊，全部获得了连续且直径为4.0～4.5 mm的理想撕囊口，5 a的随访观察后认为，TIPP是一种理想的儿童白内障术中较容易控制撕囊直径的手术技术。

2.3 飞秒激光辅助撕囊 飞秒激光辅助撕囊已经被部分学者应用于儿童白内障手术中，与ACCC相比，飞秒激光辅助撕囊可形成抗撕裂能力更强的前囊膜边缘[7]。飞秒激光可以精确进行囊膜的撕除及获得精确的撕囊直径，对于一些特殊的儿童白内障眼球如球形晶状体、圆锥晶状体是可行的替代方式。

2.4 射频透热撕囊 射频透热撕囊是利用射频产生热量的原理切开囊膜。动物模型实验证实，射频透热撕囊产生的撕囊边缘明显不如ACCC形成的撕囊边缘坚韧和抗撕裂，这使其不适合作为儿童白内障手术的首选撕囊措施。Luck等[8]和Morgan等[9]也得出了同样的结论。但是，在某些不适用于ACCC的情形下，射频透热撕囊仍然可作为儿童白内障手术的补充措施。

2.5 儿童前圆锥晶状体合并白内障术中前囊膜的处理 前圆锥晶状体是指晶状体前囊膜的圆锥形异常改变，一般为先天性异常，少数为发育性。前圆锥晶状体通常和全身疾病有关，90%以上的前圆锥晶状体与Alport综合征有关[10]。前圆锥晶状体囊膜弹性大，撕囊时易向周边撕裂，术中可使用高分子量黏弹剂加深前房和压平圆锥状前囊。撕囊时首先选囊的薄弱区域做一小的初始划痕，然后逐渐扩大，直视下环形撕除。

3 儿童白内障术中后囊膜的处理

3.1 后囊连续环形撕囊术(posterior continuous curvilinear capsulorhexis,PCCC) 对儿童白内障来说，白内障术中保留完整后囊膜，术后PCO发生率几乎可达100%，且年龄越小，PCO发生率越高。大多数学者认为儿童白内障特别是年幼儿童白内障应行一期PCCC联合前部中央玻璃体切除，以去除PCO形成所需的“支架”。8岁以下儿童白内障一期后囊撕除目前几乎成为“常规手术步骤”[11]。理想的PCCC是连续、环形、居中，直径较前囊口略小，既能保持中部视轴的透明，又能可靠承载IOL。

3.2 术中后囊膜破裂的处理 白内障术中应仔细操作，减少后囊意外破裂的概率，为接下来的手术步骤创造条件。Gimbel等[12]认为较小的后囊膜破裂常发生在超声乳化阶段和注吸皮质的后期阶段。如果裂口较小，仍可囊袋内植入IOL，而后囊破裂较大时应尽量改为环形撕囊以防继续扩大。

3.3 术中囊膜染色技术 台盼蓝是一种已被证明可安全用于人眼内的常用染料，已被成功用于成人白内障眼底红光反射不清的前囊染色以及伴角膜浑浊的囊膜染色。儿童晶状体囊膜弹性大、较薄、易向边缘开裂，台盼蓝也被用于儿童白内障术中前后囊膜染色以增加可视度和安全性。Sharma等[13]于2006年将台盼蓝用于儿童白内障IOL夹持术，结果以94.4%(17/18眼)的夹持成功率优于非染色组的64.7%(11/17眼)。Sharma认为台盼蓝染色增加了术中囊膜的可视度，提高了白内障手术的成功率。

3.4 儿童特殊类型白内障术中后囊膜的处理

3.4.1 儿童后圆锥晶状体合并白内障术中后囊膜的处理 后圆锥晶状体一般为单独眼部病变，不伴有全身疾病，仔细的裂隙灯检查可以帮助确定圆锥的大小和程度，B型超声检查可以帮助发现部分后囊缺陷或异常膨出。手术时应避免使用囊膜下水分离，以免加重已经存在的后囊缺陷或导致医源性后囊破裂。对完全不透明晶状体，后囊情况窥不清，术中应提高警惕，优先吸除周边部皮质。对可见后囊缺陷位于中央且后囊有足够支撑力的囊袋，行PCCC后可一期植入IOL。对后囊存在较大缺陷者，应考虑将IOL植入睫状沟。Patil-Chhablani等[14]报道某些儿童后圆锥晶状体合并白内障者，后囊混浊可扩展入玻璃体并影响玻璃体前表面，皮质附着于囊膜和邻近的玻璃体，这种情况应采用前部玻璃体切除，充分切除晶状体皮质及浑浊玻璃体，并注意不要使已经存在的后囊膜缺陷继续恶化。

3.4.2 儿童后部球形晶状体合并白内障术中后囊膜的处理 后部球形晶状体是一种界限清楚、 部分晶状体后囊向玻璃体腔方向呈球形隆起的先天性晶状体发育异常。球形晶状体的早期改变表现为眼底红光反射中后囊中央区呈油滴样改变。Praveen等[15]报道白内障术中如果发现后囊膜前后来回的反复波动可认为是后部球形晶状体的表现。球形晶状体因为囊膜薄、松软而容易破裂，增加了白内障手术难度。术中应降低灌注瓶高度、将后囊破裂处引导成环形撕囊，如果囊膜仍有足够支撑力可正常囊袋内植入IOL。但更多见的情形是后囊裂口较大且极易向周边扩展，难以引导成环形撕囊，必要时可行前部玻璃体切除及睫状沟植入IOL。

3.4.3 儿童色素膜炎合并白内障术中后囊膜的处理 儿童色素膜炎合并白内障术前需将眼部炎症彻底控制，一般推荐术前眼部无炎症活动至少3个月[16]。此种类型的白内障，术后可能会发生较强的炎症反应和更快速发展成PCO,因此，术中后囊环形撕囊和前部玻璃体切除是必要的。

3.4.4 儿童视网膜术后白内障术中后囊膜的处理 对儿童视网膜术后发生的白内障，术中由于缺乏玻璃体的支撑，前房可能会加深、晶状体囊弹性增加、瞳孔不易散大、后囊更易破裂,应更加注重白内障术前的详细眼部检查，仔细检查悬韧带是否完整、视网膜手术时晶状体后囊膜是否有医源性损伤。年幼儿童应进行后囊环形撕囊, 有足够的囊膜支撑时可以一期植入IOL。

3.4.5 早产儿视网膜病变合并白内障术中后囊膜的处理 对早产儿视网膜病变合并白内障者，应详询病史，如有反复治疗性玻璃体腔注药，应考虑到注射进针后针头对后囊有造成直接损伤的可能性[17]。如果晶状体浑浊且进展速度较快，应尽早实施白内障手术。对较年幼儿童后囊膜撕除直径应恰当，避免过大，为二期IOL植入留下足够的囊膜支撑；对眼球及囊袋大小合适的眼球可以一期植入IOL。

4 儿童白内障术中前后囊膜闭合处理

4.1 闭合前后囊膜的技术——IOL夹持术 IOL夹持术是Neuhann于1991年一次美国白内障屈光学术研讨会上首次报告，将IOL夹持用于成人白内障术中发生后囊破裂时的情形,即将IOL袢植入睫状沟，光学部夹持于前囊撕囊口后，以获得IOL的稳定[18]。1994年，Gimbel等[19]改良了该术式并将其用于预防儿童白内障术后PCO的发生，即在完成ACCC和PCCC后，将IOL袢植入囊袋中，光学部夹持于PCCC后，如此可促使前后囊于撕囊口边缘处产生直接接触并黏连闭合，使术后残余的晶状体皮质被封闭于囊袋内无法溢出，从而减少术后PCO的发生。

到目前为止，已经被用于儿童白内障IOL夹持术的IOL主要是聚甲基丙烯酸甲酯(Polymethyl methacrylate, PMMA)IOL和软性疏水性丙烯酸酯IOL。PMMA IOL质硬、脆、不耐高温、高压、无法折叠，因此在儿童白内障中的应用逐渐减少。疏水性丙烯酸酯IOL光学部材料为紫外线吸收性丙烯酸酯/甲基丙烯酸酯多聚体，该材料与儿童眼内组织有良好的生物相容性，且与晶状体囊膜的黏附力较大，这种较大的黏附力可使夹持后的晶状体后囊和IOL光学部前表面接触更紧密，可减少术后IOL的偏位，以及减少PCO形成所需的空间。1996年，Gimbel[20]报道13眼儿童白内障患者行IOL夹持术，术后无PCO发生。Vasavada等[21]于2017年报道26眼儿童白内障行IOL夹持术，术后随访12个月，视轴区全部保持透明。Faramarzi等[22]于2009年报告该术式14眼，均为儿童白内障，随访22.2 个月，无PCO发生。

4.2 闭合前后囊膜的IOL——Bag-in-the-Lens人工晶状体 Tassignon等[23]报告，最初的Bag-in-the-Lens IOL由一个光学部和自光学周边部向外延伸的两个椭圆形袢组成，全周赤道部边缘为凹槽形状，光学部和袢的材料均为PMMA，后来改为由一种可折叠的羟乙基丙烯酸酯材料制成，含水量约为24%，最大直径为8.5 mm，最小直径为6.5 mm，光学部直径为5 mm，袢的总厚度为0.9 mm，每个袢的厚度为0.25 mm，全周赤道部仍呈凹槽状。该IOL已被用于儿童白内障的手术治疗，术中前后囊撕除口直径相同，均为4.5 mm，植入时将前后囊的撕囊口嵌顿于IOL光学部的环形凹槽内，在凹槽内前后囊撕囊边缘形成了360°全周闭合的效果，晶状体囊袋内的残余及增生皮质全部被封闭于囊袋内无法溢出，从而达到减少PCO的目的。

综上所述，儿童白内障术中前后囊膜的处理与术后PCO的发生关系密切。术中通过对囊膜的正确处理可以减少术后PCO的发生。IOL夹持术、Bag-in-th-Lens IOL的应用使前后囊膜在撕囊边缘产生闭合，阻止了囊内晶状体残存皮质的溢出，同时可以获得良好的IOL居中性和稳定性，是一种有前景的可减少儿童白内障术后PCO的手术技术。