磷酸肌酸钠静脉滴注对肾移植患者围手术期心肌损伤的干预作用观察

朱德芾，疏树华，许辉，郑晓静，魏昕，柴小青

(安徽医科大学附属省立医院，合肥230001)

肾移植手术是治疗终末期肾病的惟一有效方法[1]。终末期肾病患者病情复杂，常伴随高血压、重度贫血及电解质紊乱等并发症，导致肾移植术前患者均存在不同程度的心肌损伤和心功能不全[2]。研究[3,4]表明，移植肾缺血再灌注损伤不仅是肾移植患者术后发生急性肾损伤的主要原因，还可进一步导致心、肺等肾外脏器损害加重。心力衰竭和心律失常是导致肾移植患者术后死亡的首要原因[5]。磷酸肌酸是一种高能磷酸化合物，通过参与ATP的再合成而为心肌和骨骼肌提供能量。研究[6]发现，外源性磷酸肌酸钠可以减轻心肌损伤，改善心功能，降低心律失常的发生率。本研究观察了磷酸肌酸钠对肾移植患者围手术期心肌损伤的干预作用。现将结果报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 2017年3月～2018年6月在安徽医科大学附属省立医院接受择期亲属活体肾移植术的终末期肾病患者80例，其中男64例、女16例，年龄(18～56)岁，体质量(45～76)kg。将患者随机均分为对照组和磷酸肌酸钠组，每组各40例患者。磷酸肌酸钠组患者男33例、女7例，年龄(36±15)岁，体质量(61±17)kg；对照组患者男31例、女9例，年龄(38±12)岁，体质量(63±16)kg。排除标准：①近3个月有心力衰竭发作史患者；②合并严重肝、肺等其他脏器功能衰竭患者；③近期服用影响心功能药物的患者；④无法随访合作的患者；⑤其他被研究者认为不适合入选者。所有患者术前12～24 h行血液或腹膜透析，以减轻患者水、电解质紊乱症状，常规禁饮食、饮水8 h。本研究经安徽医科大学附属省立医院医院伦理委员会通过，患者均知情同意并签署知情同意书。

1.2 麻醉及磷酸肌酸钠给予方法 患者取平卧位，开放静脉通路，并常规监测心电图、脉搏氧饱和度、鼻温，连接Narcotrend 麻醉/脑电意识监测系统(MT公司，德国)监测麻醉深度。所有患者均采用全麻，进行靶控诱导：设定瑞芬太尼血浆靶浓度为3.0～4.0 ng/mL、异丙酚浓度为2～3 μg/mL，待Narcotrend指数稳定在37～46范围时，给予顺式阿曲库铵0.15～0.2 mg/kg，待肌松满意后行喉罩插管，连接麻醉机。呼吸机参数设置为潮气量(VT) 8 mL/kg、呼吸频率 8～12次/min、氧流量2 L/min，维持呼气末二氧化碳(PETCO2)为30～40 mmHg，插入喉罩5 min后靶控结束，诱导过程结束。术中改为恒速维持：静脉泵注丙泊酚3～5 mg/kg·h和瑞芬太尼8～12 μg/kg·h，根据Narcotrend指数调整丙泊酚、瑞芬太尼浓度，并每30～60 min间断静脉推注顺式阿曲库铵0.05 mg/kg维持肌松状态。磷酸肌酸钠组在切皮时开始静脉滴注磷酸肌酸钠(唯嘉能，海口奇力制药股份有限公司) 30 mg/kg，溶于生理盐水200 mL，约30 min静脉滴注完毕；对照组于同时间点静脉输注等容量生理盐水。

1.3 血流动力学、心功能指标观察及心肌损伤指标检测 采用每搏连续无创血压监测系统(continuous non-invasive arterial pressure，CNAP)(CNSystem公司，奥地利)持续监测患者血流动力学指标[平均动脉压(MAP)、心率(HR)、中心静脉压(CVP)]及心功能指标[心输出量(CO)、心脏指数(CI)、每搏输出量(SV)]。两组分别于切皮前即刻(T1)、移植肾血管开放前(T2)、移植肾血管开放后30 min(T3)及术毕(T4)记录各时间点MAP、HR、CVP、CO、CI、SV值。在上述时间点、术后12 h(T5)及24 h(T6)采集患者中心静脉血，应用ELISA法检测患者血清心肌酶[磷酸肌酸激酶(CK)、磷酸肌酸激酶同工酶(CK-MB)]、心肌肌钙蛋白I(cTnI)和B型尿钠肽(BNP)的水平，并记录T6时患者室性心率失常发生率以及住院时间。

2 结果

2.1 两组患者血流动力学、心功能指标比较 两组患者血流动力学指标、心功能指标比较见表1。

表1 各时间点两组患者血流动力学、心功能指标比较

注：与T1时相比，﹡P<0.05；与对照组相比，﹟P<0.05。

2.2 两组患者血清CK、CK-MB、cTnI、BNP水平比较 两组患者血清CK、CK-MB、cTnI、BNP水平比较见表2。

2.3 两组患者T6时室性心律失常发生率及住院时间比较 磷酸肌酸钠组、对照组患者T6时室性心律失常的发生率和住院时间分别为7.5%、22.5%和(12±4)d、(16±5)d，两者相比，P均<0.05。

3 讨论

表2 各时间点两组患者血清CK、CK-MB、cTnI、BNP水平比较

注：与T1时相比，﹡P<0.05；与对照组相比，﹟P<0.05。

肾移植患者术中麻醉管理的关键在于维持循环功能的稳定。CNAP监测技术可获得患者实时连续的血流动力学和心功能指标，直接反映心脏、血管、容量及组织灌注等多方面的重要指标，其对围手术期循环功能管理的准确性已得到临床证实[7]。本研究通过CNAP监测系统对患者循环系统进行动态观察，发现对照组患者的MAP、CO、CI、SV指标于移植肾血管开放后有不同程度下降，HR、CVP上升，可能是由于肾移植患者围手术期肾毒性的心肌损害，术中髂动脉开放后尤其是移植肾缺血再灌注后的酸性代谢产物、炎性介质及其他心肌抑制物质等导致血管内皮细胞损伤，致使组织血流灌注不足加重心肌受损，从而引起心脏收缩和舒张功能障碍、血压下降。研究[8]显示，心肌缺血缺氧时，心肌会迅速从有氧代谢转为无氧代谢，ATP生成减少。在心肌细胞损伤的机制中，细胞内高能磷酸化合物的数量与细胞死亡和收缩功能恢复能力之间存在紧密关系，磷酸肌酸水平不足在心肌收缩力和心功能损伤及恢复方面有重要意义。研究[9]表明，外源性磷酸肌酸钠进入体内后可直接被心肌细胞摄取利用，提供ATP。本研究结果显示，磷酸肌酸钠组患者CO、CI、SV指标术中较平稳，应用磷酸肌酸钠后上述指标有所上升，移植肾血管开放后下降到术前水平，但该指标于T2～T4均明显高于对照组。

CK及CK-MB是心肌细胞能量代谢的重要酶类，正常情况下大量存在于心肌细胞浆内，当心肌损伤时，CK、CK-MB迅速释放入血液中。CK及CK-MB是反映心肌损伤较特异性的指标，对心肌损伤的早期诊断有重要的意义[10]。cTnI仅存在于心肌细胞，是预测和诊断心肌损伤最灵敏的指标[11]。BNP主要由心肌细胞合成，当心功能不全时，心肌细胞可快速合成BNP并释放入血，血浆BNP浓度随心衰程度而升高，与心肌细胞的凋亡有关[12,13]。通过上述指标的分析可辅助了解心肌细胞功能受损程度。由于心肌梗死后，血中的CK在10～24 h 达到高峰, cTnI于16 h达到高峰，故本研究选择切皮前至术后24 h 中的6个时间点作为采血点进行研究，本研究结果显示，对照组患者在移植肾血管开放前血清CK、CK-MB、cTnI 及BNP浓度即开始升高，移植肾缺血再灌注后升高明显，直到术后12 h和24 h仍处于较高水平，与术前比差异明显，说明在肾移植术中至术后均存在不同程度的心肌损伤。两组患者术中、术后CK、CK-MB、cTnI和BNP浓度较术前都有不同程度增高，但磷酸肌酸钠组增高的幅度明显比对照组小，提示磷酸肌酸钠预处理可以减轻肾缺血再灌注所致的心肌损伤。

本研究结果显示，与对照组相比，磷酸肌酸钠组患者T6时室性心律失常发生率明显降低、住院时间缩短，说明给予一定剂量的外源性磷酸肌酸钠能改善细胞能量代谢，有效减轻因移植肾缺血再灌注引起的围手术期心肌损伤，增强心肌收缩功能，维持血液动力学稳定，减少心律失常的发生，避免患者因术后心血管并发症而延长住院时间。

综上所述,肾缺血再灌注可加重肾移植患者围手术期心肌损伤，磷酸肌酸钠预处理能减轻其损伤，改善心功能，稳定循环，并可以降低患者心率失常的发生率，加快患者的康复过程。