脾囊肿35例诊治经验

曾勇超 苏洋 丁宏达

中国医科大学附属盛京医院肝胆脾外科（辽宁沈阳 110000）

脾囊肿临床罕见，一般人群中发病率仅为0.07%［1］。虽然随着影像学检查的普及，发病率可能在上升，但其整体流行率依然很低，这使得对该疾病的理想治疗难以得出一个循证性的指导意见［2］。目前对于脾囊肿的治疗争议主要在于保脾手术的高复发率和切脾手术后相关并发症的影响。此外，患者在治疗疾病的同时，对美观的需求也越来越高。本研究对2011年12月至2017年10月就诊我院普外科并行相关治疗的35例脾囊肿病人的临床资料进行分析，通过对新的治疗方法的探索以求解决上述矛盾，同时探讨了脾囊肿的手术指征以及介绍了我院关于脾囊肿的经脐单孔腹腔镜手术的相关经验，为临床脾囊肿的诊断与治疗提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组35例患者中，男11例，女24例。年龄10～62岁，平均年龄29.7岁，病程1天～15年。出现左上腹或中上腹疼痛不适17例，发现左上腹包块入院3例，腰背部不适3例，伴有恶心呕吐4例，无任何症状12例。查体触及肿大脾脏6例，其中伴左上腹压痛和触及波动感各2例。影像学检查：19例患者行彩超检查（3.5 cm×3.4 cm～ 16.9 cm×15 cm），诊断脾囊肿9例，提示脾囊性肿物9例，另1例提示脾肿瘤；29例行CT检查（3.8 cm ×2.9 cm～ 20.9 cm ×15.1 cm），其中CT增强22例，提示脾囊肿15例，提示淋巴管瘤和系膜囊肿各1例，CT平扫5例，提示脾囊肿4例；2例行增强MRI检查（6.9 cm×4.7 cm～ 9.4 cm×8.1 cm），均提示为脾囊肿。

1.2 治疗方法 脾切除术21例（囊肿位于脾门附近6例，多发性脾囊肿4例，巨大囊肿6例，脾中部或中上部囊肿5例），其中开腹手术9例，有1例并行左肾囊肿开窗引流术；三孔腹腔手术8例，有1例因脾上极与肝脏左外叶炎症黏连致密，只能将其部分肝脏一并切除；其余4例为经脐单孔腹腔镜脾切除术。腹腔镜下脾部分切除术1例（囊肿位于脾上极）。腹腔镜下囊肿开窗引流术11例（脾上极7例，下极3例，外侧缘1例），其中2例为经脐单孔腹腔镜手术。局麻超声引导下穿刺引流术1例。1例因术前影像提示囊肿（3.7 cm×3.1cm）靠近膈面且术中腹腔镜直视不能看见，遂在行腹腔镜肝囊肿开窗引流的同时，于术中超声定位下行脾囊肿微波消融术。

2 结果

病理结果：表皮样囊肿10例，间皮样囊肿6例，血管瘤性囊肿3例，梗塞坏死液化性囊肿7例，炎症性囊肿1例，余6例未具体分型，2例无病理组织。并发症：术后出现胸腔积液5例，其中1例合并左膈下包裹性积液，均经保守治疗后痊愈出院。随访：本组35例患者中27例获得随访，均健在，随访时间2个月至7年。脾切除术中1例术后2年10个月仍有血小板升高（400～ 500×109/L），口服拜阿司匹林100 mg/d，无其他不适；11例开窗引流术中3例复发。

3 讨论

脾囊肿临床罕见，好发于年轻患者［3］，本组患者平均年龄为29.7岁，但由于未统计儿科患者，可能存在偏差。随着影像学检查的普及，其检出率有所提高。根据其囊壁有无上皮衬覆将脾囊肿分为真性脾囊肿（衬覆上皮）和假性脾囊肿（无上皮组织）［4⁃5］。脾囊肿临床表现缺乏特异性，当囊肿压迫周围脏器时可出现上腹疼痛不适、恶心呕吐，呼吸困难、肩背部放散痛，腹壁包块等症状，若囊肿溃破则可出现弥漫性腹膜炎症状［4］。对于脾囊肿的术前检查，彩超、CT及MRI对脾囊肿的帮助较大，其中CT对患者的定位及定性诊断都比较理想。我们认为，对于手术患者需常规行增强CT检查，因其对病灶的部位、大小、周围的毗邻关系以及鉴别寄生虫性脾囊肿有着很好的帮助。此外，有国外文献报道［5］巨大表皮样脾囊肿可伴有高水平的CA19⁃9，考虑由表皮样囊壁上皮细胞产生，本组有1例巨大表皮样囊肿患者（16.9 cm×15.3 cm×17 cm）其CA19⁃9：476.5 U/mL、CA⁃125：139.3 U/mL。

目前关于在脾囊肿的治疗方式及手术指征尚有争议，既往认为脾囊肿＞5 cm或出现症状的患者应该手术治疗。但有国外学者［6］通过回顾性分析115个非寄生虫性脾脏囊肿认为缺乏证据支持＞5 cm的囊肿其发生囊肿破裂等并发症风险增大，且无论大小，对于无症状患者，其都是安全的，囊肿的大小不应作为外科干预的指证。此外，有研究［2］对12例未行治疗的脾囊肿患者进行了5年随访，其中有4例出现了脾囊肿的缩小退化，6例未发生任何改变，仅2例囊肿出现增大。鉴于此，笔者对于本组3例开窗引流后复发的病人，因其囊肿的类别及性质确定，遂建议其定期超声复查，若再次出现临床症状，可首选超声引导下经皮穿刺引流术治疗，囊肿直径＞5 cm不作为其手术指征。

在脾囊肿的治疗方式上，既往治疗手段主要包括全脾或脾部分切除术、囊肿摘除术、脾囊肿开窗引流术和经皮穿刺引流术［7⁃8］。对于非寄生虫性脾囊肿，囊肿位于脾门、脾中部、巨大囊肿及多发囊肿可予以脾切除，若囊肿位于脾脏上下极可予以脾部分切除及囊肿开窗引流术等。本组患者均遵循上述原则，但我院更倾向于囊肿开窗引流术，此方法术后并发症少、恢复快。虽然其复发率较高，但是对于复发后的手术指征我们认为还有待探讨。有学者［7］认为在囊壁与正常脾脏组织交界线0.5 cm处切除囊壁，尽可能减少囊壁组织的残留，可有效降低复发，还有学者［8］在行囊肿开窗引流术时用电极对剩余囊壁内皮细胞进行灼烧以预防其复发。对于全脾切除术虽然不存在复发，但有并发脾切除术后凶险性感染以及血栓的风险，本组1例脾切除术后2年10个月仍有血小板升高（400～500×109/L）。对于通过自体脾瓣移植来降低脾切除对免疫系统的影响，有研究认为［9］自体脾瓣移植能使术后短期免疫能力恢复，但其远期影响还有不能确定。对于脾部分切除术，虽然保留剩余脾脏25%［10］即可维持脾脏的免疫功能同时能有效预防脾囊肿的复发，但是其技术要求较高且术后出血风险较大［11］；本组仅1例实施了脾部分切除术，其治疗方式难以得到推广。对于经皮穿刺引流术，一般认为其复发率较高还可导致脾脓肿及粘连［12］。有些学者建议将其作为不宜进行外科手术患者的治疗［9］或用于暂时缓解症状［2］。

鉴于各种治疗方式都存在一定的不足，我们在借鉴了肝癌微波消融的手术理念及手术经验的基础上，对1例患者实行了微波消融术：于左上腹刺入冷循环微波针，在超声引导下使尖端至病灶处，以60瓦功率进行消融，每次消融3 min，转换不同方向，共消融6个周期直至病灶完全损毁。患者术后恢复顺利，症状消失，随访2年无复发。此外，随着微创技术的成熟以及患者对的术后美容需求的提高，腹腔镜手术为患者提供了很好的选择，其中经脐单孔腹腔镜手术为新的热点，特别是对于操作相对简单的脾囊肿开窗引流术来说尤为适用。但是由于单孔腹腔镜的器械置入部位集中且近似平行，导致相互干扰、影响视野和操作。我们的经验是：可以采取“大字位”手术，术者位于患者两腿之间，持镜手位于患者右侧，术中可将肝左叶用生物胶粘合于膈肌上，增加显露效果，取脾脏时无需另行切口，直接打开脐部各个戳孔之间的连接桥，于标本袋中将脾脏绞碎后即可将标本完整取出。术后其切口隐藏于肚脐中，几乎达到无瘢痕的良好效果。

综上，由于既往的各种治疗方法均存一定的局限性，为此我们进行了新的治疗方法的探索，但由于疾病罕见，未能得到进一步开展，所以对于囊肿直径对超声引导下脾囊肿微波消融术的限制，术后远期疗效以及多发囊肿患者能否通过微波消融术达到保脾治疗还有待进一步的研究。关于脾囊肿的手术指征，我们认为还有待商榷，对于病理证实为脾囊肿的患者，我们的观点是囊肿切除不是主要目的，应该以控制症状为主，若无症状，可继续观察，若伴有临床症状，可通过经皮穿刺引流并摄入硬化剂以控制症状。此外，对于单孔腹腔镜手术，由于其微创性，为患者带来了新的福音，特别是囊肿开窗引流术，因技术要求相对较低，值得进一步去推广。