剖宫产产妇选择性留置导尿可行性的Meta分析

夏季

(长江大学医学院，湖北 荆州 434000)

陈红宇

(长江大学第二临床医学院 荆州市中心医院妇产科，湖北 荆州 434000)

万志盈

(长江大学医学院，湖北 荆州 434000)

剖宫产是最普遍的产科手术，超过三分之一的孕妇在分娩时选择剖宫产[1]。术前留置导尿管有利于暴露视野，避免损伤膀胱和预防术后尿潴留[2]，常作为剖宫产的术前准备，但其属于侵入性操作，会增加泌尿系统感染(urinary tract infection，UTI)的风险[3]，70%～80%的UTI均由留置导尿管引起[4]。有研究发现，只要术前排空膀胱，不导尿也可以安全地进行剖宫产手术[5]。因此，剖宫产术前是否需要常规留置尿管有待进一步研究，本文旨在通过Meta分析，探讨剖宫产产妇术前选择性留置导尿的可行性与安全性，为临床决策提供依据，减少患者导尿过程的痛苦和费用负担。

1 资料与方法

1.1 检索策略

中文以“剖宫产/剖腹产”“留置导尿管/尿管/导尿”“拔除/时间”“手术/术后”；英文以“caesarean section/caesarean delivery/cesarean section/ cesarean delivery”“urinary catheterisation/indwelling catheterisation/urethral catheter /indwelling urinary catheter”“remove/extubation/extraction”“surgery/ operation/pos-toperative”为检索词，采用主题词和自由词相结合的方法，检索中国学术期刊全文数据库(CNKI)、中国生物医学文献库(CBM)、维普中文期刊全文数据库(VIP)、万方数据库、Pubmed、Embase、Cochrane Central Register of Controlled Trials(CENTRAL),并对已纳入文献及相关综述的参考文献进行手工检索。

1.2 文献纳入和排除标准

纳入标准：①建库至2017年3月公开发表，内容涉及是否留置导尿。②随机对照试验(randomized controlled trial，RCT)。③研究对象：年龄≥18岁的剖宫产产妇。④结局指标：UTI(排尿困难、尿频、发热，每毫升脓尿(≥10个白细胞/mm3)存在100个大肠杆菌，或每毫升尿培养至少存在105个任何致病生物[5～7])；尿潴留(不能自主排尿、疼痛、膀胱膨胀，需要导尿来减轻症状[8])；手术时间(手术开始到完成皮肤缝合的时间间隔)；手术困难(包括难以识别、避免膀胱损伤和寻找子宫切口的地方[6])；第一次排尿不适(排尿时尿急、尿灼、尿痛和排尿困难[6])；第一次下床活动时间间隔(手术开始到术后第一次下床活动的时间间隔)；住院时间(手术开始到出院)；总费用(住院期间的总费用)。

排除标准：①综述、评论文章、会议论文摘要。②无法获取全文，数据资料不全。③无法获取结局指标。

1.3 文献质量的评价与资料的提取

由2名研究者独立完成文献筛选、质量的评价和资料提取，意见不同时，与第3名研究员讨论后裁决。仔细阅读文题、摘要，去除与纳入标准不符的文章，精读初筛文献全文，确定符合纳入标准的文献。提取的内容为基本特征(作者、发表年限)、研究对象、干预措施、干预时间、样本量和结局指标。采用Cochrance系统评价手册(Cochrane Handbook for Systematic Reviews of Intervention)质量评价标准[9]评价文献质量，包括随机顺序的产生、对随机方案的分配隐藏、对研究对象及干预实施者采取盲法、对结果测评者采取盲法、结局指标数据的完整性、选择性报告研究结果的可能性和其他偏倚。若完全符合上述标准，其质量为“A”，提示偏倚风险低，研究质量较高；部分满足上述标准，其质量为“B”，提示发生偏倚的可能性为中度；完全不满足上述标准，其质量为“C”，表明偏倚风险高，研究质量较低。

1.4 资料分析

采用RevMan 5.3软件对资料进行分析。首先确定研究间是否存在异质性，若P≥0.1，I2<50%，选用固定效应模型；若P<0.1，I2>50%，进行亚组分析或经判断无临床异质性，选择随机效应模型；若P<0.1且无法判断异质性的来源，则放弃Meta分析，采用描述性分析。

2 结果

2.1 文献检索的结果

数据库初检出文献861篇，其他途径未补充相关文献；经过NoteExpress软件去除重复的文献，剩余223篇；通过阅读文献题目和摘要，去除167篇；仔细阅读全文，去除不符合纳入标准的文献51篇，获得5篇RCT研究。

2.2 纳入文献的方法学质量

本次纳入5篇RTC，质量等级为B级。3篇文献没有做到分配隐藏，均没有病例的丢失、退出。所有文献双盲均不清楚，虽然在外科手术中很难执行盲法，但结果收集也没有采用盲法，如第一次排尿不适，可能出现偏倚。因此，解释本文的结果时应特别谨慎。见表1。

表1 纳入文献的质量评价

2.3 纳入研究的一般情况

纳入的研究涉及伊朗、埃及、尼泊尔和中国，共包含1090例患者。UG(uncatheterised group，UG)为无导尿组，研究对象术前1小时排空膀胱；CG(catheterised group，CG)为导尿组，术前常规导尿，术后立即、12h或12h后拔除尿管。蔡钱根、Divya和Acharya的研究中采用脊髓麻醉，Ghoreishi和Nasr的研究中麻醉方式不清楚，但Nasr的分层研究显示麻醉类型的差异无统计学意义。见表2。

表2 纳入RTC的一般情况

注：①UTI；②尿潴留；③手术困难；④总费用；⑤手术时间；⑥住院时间；⑦第一次排尿不适；⑧第一次下床活动时间间隔。

2.4 Meta分析结果

①UTI。3篇[6, 11, 12]进行了比较，P=0.68，I2=0%，采用固定效应模型。结果显示，OR=0.05，95%CI(0.03～0.11)，Z=7.56，P<0.05，提示CG组泌尿系统感染率大于UG组。根据公式Nfs0.05=(∑Z/1.64)2-K[14](Z为各独立研究的Z值，K为研究个数)计算Nfs0.05(失安全系数)为104，见图1。②尿潴留。3篇[10, 11, 13]进行了尿潴留发生率的比较，P=0.97，I2=0%，采用固定效应模型。结果显示，OR=3.72，95%CI(0.61～22.8)，Z=1.42，P>0.05，无统计学意义，见图2。③手术时间。3篇[11～13]进行了手术时间的比较，麻醉方式一样，都是椎管内麻醉。经检验，P=0.11，I2=55%，采用随机效应模型。结果显示，MD=-0.72，95%CI(-2.6～1.15)，Z=0.76，P>0.05，无统计学意义，见图3。④第一次排尿不适。4篇[10～13]进行了第一次排尿不适的比较。经检验，P<0.05，I2=97%，存在异质性，采用随机效应模型。结果显示，RR=0.17，95%CI(0.04～0.74)，Z=2.36，P=0.02，提示CG组第一次排尿出现不适较UG组的多，Nfs0.05=460，见图4。⑤第一次下床活动时间间隔。4篇[6, 10, 11, 13]进行了比较。经检验，P<0.05，I2=100%，采用随机效应模型。结果显示，MD=-8.18，95%CI(-17.65～1.28)，Z=1.69，P>0.05，无统计学差异，见图5。⑥住院时间。4篇[10～13]进行了住院时间的比较。经检验，P<0.05，I2=95%，异质性可能是不同国家医疗技术有差异，采用随机效应模型。结果显示，MD=-0.5，95%CI(-0.87～-0.13)，Z=2.66，P<0.05，提示UG组住院时间较短，Nfs0.05 =173，见图6。

图1 UG组与CG组UTI发生率比较的Meta分析结果

图2 UG组与CG组尿潴留发生率比较的Meta分析结果

图3 UG组与CG组手术时间比较的Meta分析结果

图4 UG组与CG组第一次排尿不适比较的Meta分析结果

图5 UG组与CG组第一次下床活动时间间隔比较的Meta分析结果

2.5 偏倚与敏感性分析

纳入的5篇文献质量采用失安全系数法检验发表偏倚，Nfs0.05越大，尤其是当Nfs0.05明显大于5k+10时[15]，说明Meta分析结果的可靠性较好，被推翻的可能性小，结论受发表偏倚的影响不大。分别计算UTI、排尿不适和住院时间的Nfs0.05，结果分别为104、460和173，说明存在发表偏倚的可能性较小。对每组Meta分析进行敏感性分析，删除一个大样本或小样本的研究后，合并效应量变化不大，说明Meta分析的结果较为稳健可靠。

图6 UG组与CG组住院时间比较的Meta分析结果

3 讨论

剖宫产术后并发症主要是产后感染，在产后感染中UTI是最常见的，80%的UTI与使用尿管有关[4]。本文分析结果显示UTI与留置尿管有关，与Hata[16]的研究结果一致。留置导尿增加UTI的风险的原因是导尿操作增加了尿路感染的几率，若导尿过程中未严格执行无菌操作技术，任何一个环节的污染都易造成感染，而且留置导尿管容易损伤尿道黏膜，破坏机体正常的防御屏障，增加了尿路逆行感染的机会[17]。

产后尿潴留是指产后6～8h出现排尿困难，表现为尿液点滴而下或完全闭塞不通，伴有小腹胀急疼痛；或产后多日小便不能排尽，膀胱残留尿多于100mL[18]，是多个因素造成的一种暂时性膀胱功能障碍，尿道的炎性反应与水肿都会引起尿潴留[19]。术前常规留置导尿的一个主要原因是预防尿潴留，但本研究的Meta分析结果显示，UG组与CG组尿潴留的发生率差异没有统计学意义，说明是否使用尿管对尿潴留的发生影响不大。因此，对于剖宫产产妇，不建议将留置尿管作为一项预防尿潴留的干预措施来使用。

本研究的Meta分析结果显示两组手术时间差异没有统计学意义。术前留置导尿一是为了暴露手术视野，减少手术的困难程度，二是担心手术过程中尿液引起膀胱膨胀，造成膀胱的误伤，但随着医疗技术的发展，剖宫产手术只需要30min左右，术中产生的尿量不会造成膀胱很大程度的膨胀，因而不会遮挡视野，增加手术的困难和误伤[5]。实际上，稍微膨胀的膀胱让医生更容易判断膀胱和输尿管，减少误伤[11]。纳入的研究中没有1例意外的损伤膀胱的情况，所以术前留置导尿可能对手术的安全性没有任何影响，也许是一个不必要的干预。

本研究的Meta结果表明CG组第一次排尿不适的产妇比较多。尿道有丰富的副交感和交感神经，异物和炎症刺激均可引起尿急、尿痛及会阴部的不适，而且导尿操作造成的尿道黏膜损伤也会引起排尿时的不适[20]。Divya[13]的研究中CG组经历中、重度不适的占50.7%～85.3%，而在NC组，44%的产妇只有轻微的不适感。但是此Meta分析异质性很大，可能由于“不适”属于主观感觉，需要统一的标准来进行评价，可纳入的文献中仅有1篇[13]采用数字评定量表来评价疼痛的强度，虽然采用随机效应模型来进行分析，但对结果的解释仍需谨慎。未来的研究需要用统一的评价标准来评估导尿后的不适感。

尽管纳入的文献中有4篇都显示不进行留置导尿的产妇会更早的下床活动，但Acharya[11]的研究中，第一次下床活动的时间没有统计学意义，存在争议。因此对此进行Meta分析，结果显示没有统计学意义。分析其原因可能是尽管早期下床活动可以促进肠蠕动，防治腹腔粘连，但活动时容易牵拉尿管而引起疼痛[21]，大多产妇都害怕活动牵拉而引起疼痛，不愿意下床去厕所；另外，尿管造成的不舒适和对意外掉管的恐惧更加限制产妇的自由活动[22]。因此，是否进行留置导尿对产妇第一次下床活动的早晚没有影响，但为了加快术后的康复，应鼓励产妇尽早下床活动。

本研究Meta分析结果显示UG组的住院时间明显少于CG组。可能是因为留置导尿增加泌尿系统感染的风险，一旦发生感染将延长术后抗生素的使用时间；还可能由于尿管的存在限制了产妇的活动，活动的减少不利于产后康复，从而增加了住院时间。另外术前留置导尿不仅增加了导尿管、尿袋的费用，而且若发生泌尿系统感染将增加治疗的费用，加重产妇的负担。

综上所述，纳入的5篇研究表明，剖宫产手术不进行常规导尿显著减少了UTI和第一次排尿不适感，缩短了住院时间，降低了医疗成本，减轻了护理人员的工作量，并且未增加尿潴留的发生率和手术的困难，与文献[23]的系统性评价结果一致。另外纳入研究中UG组需要术后导尿的产妇，分别是因为紧急剖宫产、胎盘植入和子宫收缩乏力这种特殊的情况，与留置导尿无关。因此，剖宫产患者在术前应有选择性地导尿，而不是所有患者都常规留置导尿。由于本研究纳入的5篇文献数量偏少，无法绘制漏斗图，阴性结果无法计算失安全系数，存在发表偏倚的可能，没有分层分析术中麻醉方式和术后镇痛泵的使用对结果的影响。未来的研究应该需要更大的样本量来关注评估这些问题，使其全面、可靠，为临床提供更好的循证证据。

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