锁骨中段骨折钢板内固定术中锁骨上神经游离保护的效果观察

吴晓斌

(荆州市第二人民医院骨科，湖北 荆州 434000)

锁骨骨折在临床上较为常见，占全身骨折的6%左右，属于常见多发病。其中锁骨中段骨折占锁骨骨折的75%～80%，是锁骨骨折中最常见的类型[1,2]。传统观念认为锁骨骨折多可通过保守治疗治愈。近年来随着治疗理念的更新、外科技术的完善和固定器材的改进，越来越多的研究显示手术治疗后患者的功能善、骨折不愈合率、畸形愈合率均优于保守治疗。但目前研究发现手术治疗可出现多种并发症，主要有切口相关的麻木、内植物激惹需要手术取出、感染、内固定失败等，其中最常见并发症是肩胸部的麻木[3]。锁骨上神经在锁骨区的分布有规律可循，损伤是可以避免的。我们对进行锁骨上神经游离保护与未进行神经游离保护的锁骨骨折患者，通过8～12个月术后随访进行分析，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择本院2014年5月至2016 年5月间收治的锁骨中段且行手术治疗的患者，共调查符合条件患者40例，纳入本次研究。其中男23例(57.5%)，女17例(42.5%)，平均年龄33(18～64)岁。受伤原因：间接暴力26例，直接暴力14例。纳入标准：①年龄≥16周岁；②骨折位置为中段三分之一处；③初次骨折，且为新鲜骨折；④术前无局部麻木症状及感觉障碍；⑤有良好的认知，表述能力正常，能顺利完成随访。排除标准：①年龄<16周岁；②陈旧性骨折；③患者在手术前诉已有局部麻木症状及感觉障碍；④无良好的认知，无法配合治疗及随访；⑤有多处骨折或伴有脑外伤及胸腔脏器损伤患者。

1.2 手术方法

麻醉方式选择臂丛麻醉，麻醉满意后患肩垫高，用记号笔画出锁骨轮廓。切开皮肤，双极电凝止血，对照组患者行锁骨表面上方横行切口，逐层切开至锁骨骨面。神经保护组选用同样切口，但区别在于进行暴露时，逐层解剖，并寻找锁骨上神经分支，沿神经走行向两端游离，游离时注意尽量保留神经周围部分筋膜组织，以帮助神经抵抗皮瓣牵拉，给予橡皮片保护后进一步暴露锁骨。进行骨折复位、钢板放置锁骨上方后，攻丝测深后拧入合适长度螺钉，整个复位及内固定置入过程中尽量减少锁骨上神经张力，避免过度牵拉。关闭创面前确认各神经分支所在位置，并用丝线标记神经区域，不放置引流，逐层缝合创面。两组患者手术均由同一组医师完成。

1.3 术后处理及随访

内固定后进行患侧上肢悬吊固定，指导患者自主进行功能锻炼，避免患肢过早负重。两组术后均常规使用抗生素预防感染3～5d。

术后8～12个月进行电话随访，比较两组患者术后肩胸部麻木发生率、麻木严重程度、面积大小等。

1.4 统计学分析

将所得观察指标平均值输入SPSS20.0统计学软件进行数据分析，采用例(%)表示两组患者有无麻木情况，麻木程度，及麻木面积，组间比较采用t检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

术后8～12个月进行随访，神经保护组22例患者中，有1例因术中游离牵拉原因出现麻木症状较重，术后半年逐渐缓解恢复，其余神经保护组发生肩胸部麻木的发生率、麻木严重程度、面积大小等，明显优于对照组(见表1、表2)。在术后症状最严重时，对照组所有患者100%出现了局部麻木情况，以中度麻木为主，而神经保护组有21例(95%)发生麻木，以轻度麻木为主。内固定后1年时，对照组和神经保护组仍分别有16和12例残留麻木症状，其余患者无麻木感，但两组间差异有统计学意义(P<0.05)。且内固定后1年时两组患者的麻木情况均明显比最严重时减轻(P<0.05)。表明术中游离锁骨上神经保护对于远期麻木症状改善有明显效果。

表1 锁骨骨折钢板内固定治疗中锁骨上神经游离保护对患者术后麻木的影响

表2 锁骨骨折钢板内固定中锁骨上神经游离保护对患者术后局部麻木面积的影响

3 讨论

现阶段锁骨中段移位骨折治疗方法多采用手术治疗，因锁骨解剖位置表浅，易显露，锁骨下解剖复杂，故手术重心往往放在骨折解剖复位、臂丛神经和锁骨下血管保护上，忽视锁骨上神经游离保护，导致患者骨折术后出现肩胸部麻木及疼痛的症状。锁骨上神经为感觉神经，源于C3和C4颈浅丛神经根，支配肩部前内侧及锁骨水平以下的近侧胸壁的感觉。通常锁骨上神经分为内外侧两支，有近半数可能出现中间支，位于内外侧支之间[4]。只有接近胸锁关节和肩锁关节范围才是相对的安全区。而锁骨骨折的好发部位为中三分之一。放置钢板的区域也正好位于锁骨上神经可能出现的区域，故较容易造成医源性损伤。因锁骨上神经越过锁骨的特殊解剖关系，当采用锁骨上手术切口时，锁骨上神经的损伤更普遍。另外许多术者对锁骨上神经认识不够，同时认为不值得为游离感觉神经而延长手术时间，Wang等[5]报道了锁骨中三分之一骨折手术后锁骨上神经损伤导致麻木的自然史，其发生率为55.3%，症状最严重时约在术后1个月，90.5%的患者麻木症状会渐渐有所缓解。在背包或有肩带衣着时71.4%的患者感觉到麻木感加重。然而，随着患者对医疗满意度的提高，以及显微外科技术的发展，且锁骨上神经损伤术后引起肩胸部麻木可能会影响患者治疗效果的满意度，故皮神经的保护越来越受到人们重视。国内部分学者报道术中进行锁骨上神经的游离保护，均取得了良好的疗效，有的报道94.4%及100%的患者术后均无锁骨上神经损伤后的麻木等症状[6,7]。

本研究术中发现锁骨上皮神经较纤细，且存在变异性，术中难以辨认易损伤，复位及内固定物置入过程中神经易牵拉，缝合过程中为避开皮神经，锁骨上神经会迂曲重叠约1～2mm，术后局部瘢痕压迫等种种原因，导致部分患者术后仍存在肩胸部麻木，但术后3～6月症状会逐渐缓解或面积减少。

综上所述，锁骨上神经损伤是锁骨骨折常见并发症，虽然皮神经损伤不影响肩关节功能，但术后长期肩胸部麻木，感觉异常对生活仍有轻度异常，术中对锁骨上神经游离保护，可有效降低术后患者肩胸部皮肤感觉障碍发生率，具有较高的临床意义，但本研究病例数据有限，仍需要更多大样本资料的对照研究。

[1]McKee R C，Whelan D B，Schemitsch E H，et al.Operative versus nonoperative care of displaced midshaft clavicular fractures：a Meta-analysis of randomized clinical trial[J].J Bone Joint Surg Am，2012，94(8)： 675～684.

[2]成本强，邓海棠，陈友明，等.不同内固定方法治疗锁骨骨折疗效分析[J].中华创伤骨科杂志，2005，7(4)：383～384.

[3]王秀会，王莆，夏胜利，等.锁定钢板经皮治疗锁骨中段骨折的疗效评价[J].中华手外科杂志，2012，28(6)：380～381．

[4] Nathe T, Tseng S, Yoo B.The anatomy of the supraclavicular nerve during surgical approach to the clavicular shaft[J].Clin Orthop Relat Res,2011,469(3):890～894.

[5] Wang L, Ang M, Lee K T, et al.Cutaneous hypoesthesia following plate fixation in clavicle fractures[J].Indian J Orthop,2014,48(1):10～13.

[6] 沈军,刘遵勇,余迎浩,等.切开复位内固定术中保护锁骨上神经治疗锁骨骨折[J].中国中医骨伤科志,2014,22(10):25～26.

[7] 胡寿勇,石华峰,谢辉,等.保护锁骨上神经行锁骨骨折切开复位内固定术[J].中华手外科杂志,2015,31(3):235.