柳越冬治疗高位复杂性肛瘘经验

2018-03-19童晓萌柳越冬

实用中医药杂志 2018年3期

童晓萌，柳越冬

（1.辽宁中医药大学2016级硕士研究生，辽宁沈阳 110847；2.辽宁中医药大学附属第四医院，辽宁沈阳 110100）

肛瘘是肛周间隙化脓感染发展到慢性期阶段形成的瘘口或隧道［1］。柳教授从事肛肠病专业20余年，现将其治疗高位复杂性肛瘘经验介绍如下。

1 病因病机

肛瘘的病因尚无统一的认识，多认为是脓肿自行破溃，直肠肛门损伤致细菌侵入，会阴部手术后感染，结核病继发，血行感染，克罗恩病并发等形成。中医认为，肛瘘病因与火毒湿热、余毒留恋等有关。《外科正宗》云：“夫脏毒者，醇酒厚味、勤劳辛苦，蕴毒流注肛门结成肿块。”［2］《医门补要》记载：“湿热下注大肠，从肛门先发疙瘩，渐大溃脓，内通大肠，日久难敛，或愈月又溃，每见由此成痨者……若咳嗽而成漏者，不治。”［3］

2 诊断方法

柳教授认为应重视高位复杂性肛瘘的诊断，如果不进行仔细的术前检查就盲目手术，易造成支管空腔的遗漏，从而导致误诊。及时建立与患者之间的信任，降低患者对术前检查的恐惧感，快速、准确的完成术前检查。视诊观察肛门外观形态，外口的数量形态及外口相对于肛门的位置。高位复杂性肛瘘的外口通常大于1个，且距离肛门稍远。指诊找到内口位置，同时下肛门镜确定与外口之间的瘘道直行或弯曲。柳教授认为必须进行X线瘘管造影，辅助以超声等检查，才能更加明确瘘管走行、分支、深浅。术中取病理检验排除恶变可能。明确诊断是高位复杂性肛瘘治疗过程中不可或缺的一部分，盲目手术则会导致创口反复发作甚至瘘道假性愈合，降低患者的生活质量，因此明确诊断对指导手术及术后恢复有重要意义。

3 手术方法

高位复杂性肛瘘通常采用挂线疗法治疗，对口引流法是在挂线疗法基础上的改良与创新，是现代肛肠科治疗高位复杂性肛瘘应用最多的疗法其中之一，具有中医特色与现代医学相结合的优势。麻醉成功后取截石位，术区常规消毒后于肛旁适当位置向肛内方向做一放射状切口，持探针从切口处向肛内探查，可探及各窦道走向，于主窦道近端适当位置偏前处做一梭形切口，食指于肛内做引导，探针从内探出，切除内外口之间皮肤，引入橡皮筋松紧度适宜挂紧。再于其余各窦道外口处做一梭形切口，每两个切口之间用止血钳钝性分离炎性组织，剔除瘘道壁部分炎性组织，并于每两个切口间引入橡皮胶膜以充分引流，引流条可自由转动以充分促进分泌物排出。最后以止血灌肠散（院内制剂）于油纱条中嵌入创腔。

4 术后护理

高位复杂性肛瘘通常是由反复感染所致，术后需要严格控制感染，否则将会影响组织愈合与创面恢复。术后前3天应予头孢类等抗生素以预防感染。第1周换药应每日两次用生理盐水或双氧水冲洗伤口及橡皮片，深度清洁保持创面新鲜。冲洗后将雷夫诺尔溶液浸泡纱条嵌入瘘口内深度清洁。同时进行红光、激光照射、穴位贴敷等疗法治疗。术后第1周用银黄清热汤（院内制剂）熏洗坐浴，保持创面清洁，待瘘道逐渐愈合，术区皮肤爬皮上长，予白芨生肌汤（院内制剂）熏洗坐浴，促进创面收口，肌肉皮肤生长。恢复后期，创口逐渐愈合，以垫棉法充塞压迫各皮桥促进肌肉组织与皮肤粘连。

对口引流术是一种低成本，方法便捷，疗程相对较短的手术方法。各个切口之间均以引流橡皮条连接，使脓腐快除，新肉快生，且引流通畅彻底，换药时便于彻底清洁各皮桥之间的分泌物，手术过程中对血管神经损伤少，创口较小，有利于后期肉芽组织生长，管道黏连愈合。

术后初期用银黄清热汤凉血止血，以减轻创伤引起的出血、红肿、皮温升高等症状。药用黄芩30g，黄连30g，金银花30g，黄柏30g，知母30g，土茯苓20g，生地20g，苦参20g，赤芍20g。恢复后期为防止创面气血不畅引起的疼痛，予白及生肌汤以收敛生肌止痛。药用白及30g，大血藤30g，桃仁30g，牡丹皮20g，栀子20g，姜黄30g，五倍子20g，玄参20g，椿皮20g。

二者结合的优势。对口引流术与中药熏洗结合运用，是中西医结合治疗高位复杂性肛瘘的一大特色，既是对切开挂线法的深造与传承，同时又融合了祖国中医的优势，二者互相兼容，减少了术后并发症的发生，降低了术后感染几率，比单纯手术治疗更有优势。