肝腺瘤的临床特点、诊断及治疗(附11例报告)

高维克，戴朝六

(中国医科大学附属盛京医院，沈阳110004)

肝腺瘤是较为少见的肝脏良性肿瘤，占肝脏良性肿瘤的10%，发病率仅为1/100万[1，2]，以往文献鲜有大宗报道，以个案报告为主。肝腺瘤通常发生在正常肝组织，目前对其发病机制的研究并不深入，其确切成因尚不明确。近年来随着肥胖症患者的增多和影像学技术的进步，肝腺瘤发病率渐有增多的趋势。腺瘤自身具有一定的恶变倾向，并伴有破裂出血的风险，提高对肝腺瘤的诊治能力具有十分重要的意义。2012年1月～2016年9月，我们共收治肝腺瘤患者11例，现回顾其临床资料，分析肝腺瘤的临床特点、诊断及治疗方法。

1 资料分析

1.1 基本资料 本组患者男6例、女5例，年龄22～76岁，中位年龄43岁。11例患者中4例患者无明显临床表现，7例有症状患者中表现为慢性上腹痛3例、腹胀4例、恶心呕吐3例、上腹急性疼痛1例。全部患者腹部未触及明显包块,女性患者均无口服避孕药物史。

1.2 实验室及影像学资料 11例患者中常规实验室检查发现乙型肝炎病毒阳性1例，白细胞计数升高1例，门冬氨酸氨基转氨酶升高1例，肿瘤标记物检测发现1例患者AFP为9.57 ng/mL(正常范围0～9 ng/mL)，1例患者CEA为16.68 ng/mL(正常范围0～5 ng/mL)、CA19-9为62.13 U/mL(正常范围0～37 U/mL)，其余患者ADP、CEA、CA19-9均在正常值范围。影像学检查方面9例患者经超声检出肝占位性病变，2例行超声造影检查结果均考虑恶性；全部患者均行增强CT检查，4例结果考虑恶性可能大，1例结果考虑肝紫癜病，3例结果考虑局灶性结节增生，3例仅报告富血供肿物未定性诊断；7例患者行增强MR检查，其中诊断恶性1例，2例仅诊断富血供肿物，其余4例考虑良性(包括腺瘤1例、血管瘤1例、局灶性结节增生2例)。确诊肝腺瘤的1例患者MR见肝S6段5.0×4.4 cm占位，边界清晰，增强扫描明显强化，至延迟期仍高于周围肝实质。

1.3 治疗方法及预后 11例患者均行手术治疗，其中行肝部分切除术8例，半肝切除术2例，腹腔镜微波辅助肝部分切除术1例。腺瘤位于肝左叶5例、位于肝右叶6例，瘤体直径最小者3 cm、最大者10 cm。全部患者中10例术后病理诊断为肝腺瘤，1例术后病理诊断为肝腺瘤恶变。所有患者中无死亡病例，10例患者无术后并发症出现，顺利出院；1例患者术后出现腹腔包裹性积液，经介入穿刺引流后顺利出院。

2 讨论

肝腺瘤是肝脏良性肿瘤之一，临床上较为少见，常见于青壮年，肿瘤以单发为主，偶可见多发病灶，肝右叶多见，多数肿瘤有包膜，肿瘤一般较小，直径越大者破裂出血风险越高[3]。人群患病风险随BMI增长而增大[4]。目前普遍认为肝腺瘤的发生与口服避孕药及应用雄激素类固醇有关[5]。另有研究表明肝腺瘤与Ⅰ型糖原贮积病、β地中海贫血和糖尿病有一定联系[6]。肝腺瘤患者一般无自觉症状，随着肿瘤日益增大，可因压迫周围器官组织而产生腹痛、腹胀、恶心呕吐等症状；若腺瘤破裂出血，患者可出现急腹症表现，若救治不及时，甚至可发展为缺血性休克危及生命。本组11例患者中7例均有或多或少的消化道症状；1例以急腹症入院，经影像学诊断发现腺瘤并未破裂出血，急腹症系急性胆囊炎所致；其余患者无明显临床表现,为体检偶然发现。

肝腺瘤术前明确诊断依然存在相当大的困难，确诊需要依靠术后病理。肝腺瘤实验室检查无特异性，有文献报道精氨基琥珀酸合酶1(ASS1)可作为肝腺瘤的标记物，并可预测腺瘤的出血风险，但是该指标并未应用于临床[7]。

虽然肝腺瘤影像学检查结果的特异性较低，但目前术前诊断仍依靠影像学检查，常见的方法包括超声、CT和MR。本组11例患者中有9例通过超声检出肝占位性病变。超声检查具有经济、安全、可重复的特点，通常作为肝占位性病变筛查的首选方法，但缺乏特异性，且易与恶性肿瘤相混淆，定性诊断多需要进一步的CT和MR检查。肝腺瘤CT检查多表现为分界清楚的低密度或等密度类圆形病灶，瘤体较大者病灶中央可见囊性区，为出血坏死组织，内部陈旧出血灶表现为不规则低密度影，若腺瘤急性破裂出血则表现为高密度影，肿瘤周围可有完整或不完整的包膜环绕，称之为“透明环”影，一般认为是病灶挤压周围正常肝组织导致周围组织脂肪变性而形成[8]。肝腺瘤为富血供肿瘤，主要由肝动脉供血，增强扫描时动脉期均匀强化，瘤周偶可见扭曲供血血管，呈环状强化表现；门脉期强化减弱，包膜延时强化；延迟期病灶轻度强化，包膜不再强化。一部分肝腺瘤患者病灶强化模式类似肝恶性肿瘤。本组11例患者增强CT均未确诊肝腺瘤，其中4例误诊为肝癌，因而肝腺瘤与恶性肿瘤鉴别十分重要，通常肝腺瘤的“快进快出”表现没有肝癌明显，且具有包膜延时强化的特点，结合病史和肝炎、肿瘤标志物等实验室检查可与恶性肿瘤相鉴别。然而本组4例误诊恶性肿瘤病例均表现出极近于恶性肿瘤“快进快出”的强化模式，难以区分，且肝腺瘤自身特征表现不明显，造成误诊，因而两者鉴别诊断仍需要更多的证据支持。

本研究惟一1例术前正确诊断的患者是由MR确诊的。MR对肿瘤的细微结构和组成成分具有更强的分辨能力。国际上依据基因与病例特征将肝腺瘤分为炎症型、肝细胞核因子-1α突变型、β-catenin突变型、未分类型[9]。炎症型最容易破裂出血，β-catenin突变型最容易恶变。不同类型的肝腺瘤MR表现各不相同[10]。肝腺瘤为肝动脉富血供肿瘤，典型的肝腺瘤增强MR表现为动脉期明显强化，门脉期和延迟期持续低度强化，而各个分型又有各自的特点。炎症型特征为毛细血管扩张，T1WI为等高信号，T2WI表现为强烈的弥漫高信号，有时可见瘤周环形高信号，中央低信号的“环礁征”。肝细胞核因子-1α突变型表现为反相位化学位移成像，T1WI图像信号明显减低，T2WI呈高信号。当病灶合并出血时，T1WI呈高信号，T2WI呈等信号或低信号。β-catenin突变型是特征最不明显的分型，表现为T1WI 不均匀性低信号[11，12]。虽然MR相比其他影像学检查具有更高的敏感性和特异性，但是依然难以和其他肝内结节明显区分，特别是肝局灶性结节增生,本研究中有2例患者MR误诊为局灶性结节增生，肝脏局灶性结节增生的一个特点是其内可见由纤维分隔构成的偏心或中心瘢痕组织，肝腺瘤没有中心瘢痕而有包膜，可以以此为鉴别[13]。

近年来超声造影技术在定性诊断肝脏小结节病灶方面发挥了重要的作用。肝腺瘤超声造影表现为动脉期呈向心性强化表现，延迟期消退迅速，部分病灶因内部缺血坏死中央可出现充盈缺损。超声造影技术对肝腺瘤动态特征的显示效果好，故有学者建议将超声造影作为一线成像工具诊断肝腺瘤[1]。

虽然肝腺瘤归属良性肿瘤，但其具有恶变潜能，且有自发破裂出血的可能，少数肿瘤也可产生相应的压迫症状。本研究包括1例肝腺瘤转化恶性的患者。以往认为发现腺瘤即应早期切除，现在国内外学者已达成共识，认为手术治疗应当应用于恶变风险高的患者，恶变风险低的患者不应该过度治疗，因而识别高恶变风险患者非常重要。男性患者和更大直径的瘤体可能会导致更高的恶变风险，较大的瘤体也会带来更高的破裂风险。美国消化科学院指南建议肿瘤直径>5 cm的腺瘤恶变风险高，应积极手术切除[15]。欧洲肝脏学会则提出所有的男性肝腺瘤患者无论肿瘤大小均应手术切除，而对于直径<5 cm的女性肝腺瘤患者建议改变生活方式，包括停用避孕药物等，定期观察即可[16]。

肝腺瘤目前首选的治疗手段是手术切除。本研究11例患者均采用手术切除，其中1例为腹腔镜肝切除术。另外也有采用微波或射频消融和肝动脉介入栓塞治疗肝腺瘤的报道[17]。消融治疗国内多应用在小肝癌的治疗上，其消融范围多为以穿刺点为中心直径3 cm范围内，对于瘤体较大的病灶消融不够彻底，长期疗效不确定，且远期术后并发症较为严重，临床需要慎用。肝动脉介入栓塞是腺瘤破裂出血的首选治疗方法，在术前行肝动脉介入栓塞可以达到减少术中出血的目的，对于多发病灶和位置特殊不利手术的腺瘤也可采用此种方法。然而肝动脉介入栓塞治疗肝腺瘤的长期疗效并不明确，复发可能性较大，临床需慎用[18]。

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