剖宫产术中自体血回输的安全性和有效性研究进展

李芮,秦起,曾庆繁,2

(1贵州医科大学麻醉学院,贵阳550004；2贵州医科大学附属医院)

自体血回输是指使用血液回收装置，将患者体腔积血、手术失血及术后引流血液进行回收、抗凝、洗涤、滤过等处理，然后回输给患者。自体血回输技术广泛用于心脏外科、骨科和血管外科等术中出血量较大的外科手术。全世界的剖宫产率都在不断升高[1]，术中大出血仍然是导致产妇死亡的重要原因[2，3]。由于库存血源紧张，术中自体血回输成为缓解这一压力的有效措施，但因对羊水栓塞以及胎儿红细胞回输导致溶血性疾病的顾虑[4]，剖宫产术中产妇自体血回输的安全性、有效性问题一直是临床上研究及探讨的重点。现将相关研究进展情况综述如下。

1 剖宫产术中自体血回输的安全性

1.1 回输血液成分的安全性 目前自体血回输用于剖宫产术的主要顾虑在于是否增加羊水栓塞的风险以及胎儿红细胞回输诱发母体产生抗体所导致的溶血问题。

过去认为羊水栓塞的发生是由于羊水成分进入母体循环引起机械性栓塞所致，现在的研究更偏向于羊水内容物作为抗原激活母体补体系统、释放炎症介质、诱发过敏反应以及组织因子活化凝血途径导致弥散性血管内凝血(DIC)的发生[5,6]，但无论何种机制，均与进入母体的羊水成分密切相关。胎儿鳞状上皮细胞、甲胎蛋白作为羊水主要成分，可用于评价自体血回收洗涤效果。文献[7]报道，剖宫产术中回收的产妇自体血经洗涤后胎儿鳞状上皮细胞及甲胎蛋白含量均低于母体静脉血水平，且经白细胞滤过器过滤后清除率几乎达100%。近年来国内相关体外研究[8～10]结果也与上述研究结果一致，进一步证实了自体血回输用于剖宫产术的安全性。有83%的羊水栓塞临床表现为DIC，羊水中的组织因子(TF)可能是羊水栓塞诱发DIC的启动因子[5]。研究[7]显示，经洗涤过滤后的自体血中TF可被完全清除。与之不同的是，另有研究[9]发现经洗涤过滤后的自体血TF并未被清除，但接近母体静脉血含量。还有研究[10]采用一套吸引装置将羊水与血液一起回收，经洗涤过滤后其中的TF水平高于母体静脉血水平，但回输至母体后未见不良反应事件发生，认为自体血中的TF不会导致羊水栓塞或DIC等严重并发症。我们认为造成上述研究结果存在差异的原因可能与吸引装置、开始吸引的时间、手术操作以及回收装置不同等因素有关。

自体血回收装置无法识别胎儿红细胞，便意味着胎儿红细胞会随母体血液一起通过洗涤过滤装置，即经洗涤过滤后自体血中胎儿红细胞含量与母体静脉血水平相当[7，10]。正常妊娠过程中母体血液本身存在一定量胎儿红细胞，其最大的风险在于当Rh(-)母亲的胎儿血型为Rh(+)时，可能会刺激母体产生抗体，导致下一个胎儿出现严重溶血反应。有研究[11]表明，剖宫产术中自体血回输与Rh(-)母体胎儿红细胞暴露增加有关。英国自体血细胞回收推广应用工作组推出的《术中自体血回输操作手册》[4](以下简称《手册》)指出：Rh(-)产妇在胎儿脐带血检测为Rh(+)(或未明确)的情况下，若母体需要回输自体血，则需在分娩后72 h内至少给予抗D人免疫球蛋白1 500 UI作为初始剂量，并且在自体血回输后30～40 min对母体血液样本进行Kleihauer-Betke实验，以考虑是否追加抗D人免疫球蛋白剂量，并且建议产妇在产后4～6个月检测抗体生成情况。然而该方法在国外大多数中心医院均难以执行，而且我国抗D人免疫球蛋白尚未上市，故自体血回输用于Rh(-)产妇仍需谨慎。

1.2 剖宫产术中自体血回输对剖宫产产妇术后实验室指标的影响 无论是否使用自体血回输，术中输血的产妇术后红细胞计数(RBC)、血红蛋白(Hb)及红细胞比容(Hct)均存在一定程度降低，但由于回输的自体血是新鲜血液，故与异体输血相比，Hct相对较高，RBC存活时间与静脉血接近，回输自体血的产妇术后RBC、Hb以及Hct水平更高[12]，可以更好地保证产妇重要器官及组织氧结合能力，增加血浆胶体渗透压，达到维持血流动力学稳定的效果[13，14]。

因手术创伤，产妇术后白细胞计数、C-反应蛋白以及红细胞沉降率均明显上升，但术中回输自体血的产妇术后上述指标的水平明显低于术中输注库存血液的产妇，说明术中回输自体血可减轻产妇术后发生炎症反应的程度[12，14，15]。术中自体血回输还能有效减轻术中输血对产妇术后肝、肾功能的影响，有研究[13]通过比较剖宫产术中回输自体血或输注异体血的产妇术后肝肾功能指标，发现回输自体血的产妇术后谷丙转氨酶、谷草转氨酶、血尿素氮、血肌酐升高程度低于输注异体血的产妇。

由于产妇失血过程中会同时丢失大量凝血因子、血浆蛋白质和血小板等成分，且血液回收装置清洗回收血液过程中会使用抗凝药，回输自体血仅对产妇RBC成分进行补充，大量回输可能会导致产妇凝血功能的异常，包括凝血酶原时间、活化部分凝血活酶时间延长以及纤维蛋白原降低。因此，大量失血和大量回输自体RBC时，应密切监测产妇的凝血功能，必要时补充新鲜冰冻血浆、血小板和纤维蛋白原[12，15～17]。

1.3 与剖宫产术中产妇自体血回输相关的不良反应事件 随着各项体外实验不断证实剖宫产术中自体血回输并不会增加产妇发生羊水栓塞的风险，其在产科的应用日渐广泛，与之相关的不良反应事件极少见。有文献[18]报道，对剖宫产术中自体血回输做了连续8 a的密切观察，未发现羊水栓塞以及术中严重低血压，也没有发现与之相关的死亡病例。2013年6月～2016年7月，英国26家产科医疗机构联合进行了一项关于剖宫产术中自体血回输的多中心随机对照实验[11]，这是目前该领域进行的规模最大的前瞻性研究;本研究共纳入了3 028例在剖宫产过程中有大出血风险的产妇，术中接受自体血回输的产妇均未发生羊水栓塞，其中仅2例发生了严重不良反应，与使用白细胞滤器有关。Diana等[19]通过电子系统对当地9家医院11 a剖宫产术中接受自体血回输的30 000多例产妇进行统计分析，其中有2起不良反应事件被识别出可能与自体血回输有关：2例产妇在自体血回输过程中出现急性高血压及呼吸困难表现，但均迅速稳定出院，未发生远期并发症。由于该2例不良事件未证实由自体血回输引起，由此计算出与剖用产术中实行自体血回输相关的不良事件总体发生率为0～2/33 351(0.006%)。严海雅等[20]对宁波市妇女儿童医院1 085例剖宫产术中使用自体血回输的产妇进行回顾性分析，结果显示所有产妇术中以及住院期间未见自体血回输相关不良反应发生；其中有1例产妇为子痫前期，术后发生难以控制的高血压并发颅内出血，数月后死亡，经医院专家委员会讨论认定，该病例的死亡与自体血回输无直接关系。

2 剖宫产术中自体血回输的有效性

自体血回输用于剖宫产术中似乎不能有效减少产妇异体血暴露风险。有研究[11]显示，自体血回输常规用于剖宫产术中，对有大出血风险的产妇并不能在统计学上有效减少异体血输注率。有研究[21]发现，剖宫产术中自体血回输并不能减少该类产妇在住院期间异体RBC的暴露风险。吴云等[22]对宁波市妇女儿童医院60例剖宫产术中出血量≥3 000 mL并于术中使用自体血回输的产妇进行回顾性分析，只有9例仅依靠单纯自体血回输提供了大出血后体内RBC的需要，其余仍需输注异体血。

即便如此，李倩等[12]的研究结果显示，虽然是否回输自体血并不影响产妇剖宫产术中输血总量，但术中回输自体血的产妇异体血输注量可减少一半，且自体血回输可明显促进产妇术后恢复，降低术后感染；当术中需要的输血量≥4 U时，选择自体血回输还有利于降低输血费用，减轻患者的经济负担。Zeng等[23]对术前确诊为胎盘植入并择期行剖宫产术的产妇术中自体血回输的情况进行回顾性分析后指出，剖宫产术中使用自体血回输可有效减少对异体血的需求量，甚至几乎可完全避免术前Hb>100 g/L且术中出血量≤3 000 mL的产妇术中输注异体血。有文献[22]总结出术中预计出血量与自体血回输量存在线性回归关系：自体血回输量(mL)= (0.189×出血量)+92，即当出血量为1 000 mL时，就有近300 mL的自体血可以进行回输。这就意味着当产妇出血量每超过1 000 mL，即使术中接受异体血输注，也可节约近300 mL的库存血资源。说明自体血回输用于剖宫产术中大出血产妇能够降低围术期异体血的需求量，有效节约血液资源，增加患者抢救的成功率，降低不良妊娠结局发生率，明显缩短住院时间[12，15，16，24]，剖宫产术中自体血回输的临床有效性由此体现。

3 剖宫产术中自体血回输的适应证及操作要点

正确把握剖宫产术中自体血回输的适应证可帮助提高自体血的回输率，倘若术中收集的血液量未满足洗涤标准，便无法回输至产妇体内。有研究[25～26]通过临床统计，建议自体血回输仅限用于术中实际发生大出血或具有高出血风险的产妇。《手册》[4]对剖宫产术中自体血回输的适应证也进行了较全面的总结：①急诊手术如异位妊娠破裂、胎盘早剥、急诊剖宫产术中，预计出血量>1 000 mL或存在出血危险因素、术前Hb水平低、罕见血型、存在多种抗体、拒绝输注异体血但是同意回输自体血细胞；对产后出血进行治疗。②择期手术中预计出血量>1 000mL，如前置胎盘、大的子宫肌瘤以及其他可能导致产科大出血的病例；由于宗教或其他原因拒绝输注异体血，但同意在择期或急诊手术出血或明显贫血时输注自体血。是否使用自体血回输需由麻醉医师及手术医师结合适应证共同考虑决定。

80%的产科中心认为，缺乏培训阻碍了自体血回输在剖宫产术中的广泛开展[4]。在剖宫产术中自体血回输过程中操作不规范所导致的血液无法回输的情况在临床工作中并不罕见。结合《手册》[4]提供的操作规范及与剖宫产术中实行自体血回输操作相关文献，归纳其操作规范及要点如下：①操作过程严格遵守无菌原则。②最大程度减少回收血液中的羊水污染：使用两套吸引装置(即将羊水与术中回收血液分开吸引)；顺利进腹后，给予盐水纱垫保护切口，破膜后迅速切换吸引器，待羊水吸净，盐水纱垫清理宫腔并填塞止血，撤除切口周围盐水纱垫，再用双管吸血，以最大程度减少羊水污染[15～16]；在遇到危及患者生命的大出血时，要审慎考虑做出从回收程序一开始就回收RBC的临床决定(即使用一套吸引装置)。③充分洗涤：采用充分洗涤的程序以及考虑增加洗涤盐水标准容量，以保证有效洗涤RBC；不要对未注满离心杯的血液作处理，因为这可能降低洗涤效率，若条件允许，启用自体血回收装置的浓缩功能进行进一步处理。④白细胞滤器的使用：建议血液回输前使用白细胞滤器，但使用过程禁止加压，加压可能会破坏白细胞并释放大量细胞因子，而且在使用带负电荷的白细胞滤器过程中，血小板会释放缓激肽引起血管扩张，从而导致术中急性低血压发生[27]；在抢救危及生命的大出血时，如果没有异体血可用或患者拒绝输注异体血，此时临床要审慎考虑决定去除白细胞滤器从而加快自体血回输速度；然而有研究[11]显示，无论是否使用白细胞滤器，均未出现与羊水栓塞相关不良反应，且观察到的2例严重不良反应与已知使用白细胞滤器的效应一致。建议重新定义白细胞滤器在自体血回输中的必要性[28,29]。

综上所述，剖宫产术中自体血回输是安全的，在正确把握适应证以及规范操作的前提下，可有效减少术中异体血需求量，达到节约血液资源的目的。该技术在剖宫产术中的运用正逐渐得到更多认可，值得被广泛使用，但针对Rh(-)血型的产妇仍需谨慎使用。