张仲景治阳三十六法钩玄之七

林家坤

（江西省萍乡市中医院林家坤全国名老中医药专家传承工作室 萍乡337000）

24 吐阳法

《内经》云：“下痢，脉迟而滑者，内实也；寸口脉微滑者，上实也。皆可吐之[1]。”是因为胸为阳位似天空，乃阳气汇聚之处，当邪气阻碍胸中，则必然会阻碍胸中阳气运行，使阳气壅滞阻塞。此时用吐法，一吐了之，邪气吐出于外，胸中阳气自然得舒，气机运行正常，则诸证悉去矣。《伤寒论》：“病如桂枝证，头不痛，项不强，寸脉微浮，胸中痞硬，气上冲咽喉，不得息者，此为胸有寒也，当吐之，宜瓜蒂散[2]。”瓜蒂散是吐阳法的代表方，该方由瓜蒂、赤小豆、豆豉组成。瓜蒂又叫苦丁香，这个药特别苦，就是我们夏天吃的甜瓜的蒂，瓜蒂这个药是个吐药，能吐胸中的实邪。吃了瓜蒂散后，患者会吐得十分厉害，会吐得满头大汗，脸红脖子粗，所以吐阳法是一个十分霸道的治法。一般患者胸有实邪，胸口痞塞硬闷，气上冲不得息，喘口气都困难，用吐阳法之瓜蒂散治疗，吐出痰涎就会舒服多了。但患者体质虚，有高血压病、心脏病和老慢支的，用吐阳法就要注意了，须谨慎使用。金元四大家之一的张子和，他写了一本书叫《儒门事亲》[3]，讲的全是汗吐下三法。汗法下法，现代比较常用，但吐法患者比较难于接受，现在的医生一般都不敢用了。有的医生一辈子都没用过吐法，所以这个吐阳法已经有点儿名存实亡了，让人嗟叹不已。

25 下阳法

下阳法是下法中的一种，主要针对体内有实邪结聚，这种实邪是偏寒性的，又叫寒实内结，导致阳气大量郁滞不前，出现气机不利而产生痛、胀、发热、便秘等一系列症状的病证。寒实内结，阳气阻遏在肌表者，可用下阳法中轻方，即厚朴七物汤主之。《金匮要略·腹满寒疝宿食病脉证治第十》说：“病腹满，发热十日，脉浮而数，饮食如故，厚朴七物汤主之[4]。”仲景在此文中，详尽论述了腹满又发热10 d的患者治疗问题。病腹满，可知其病邪在里，但发热数日不解，脉象浮而数，说明内结之阳气奋力抵抗，有向上向外发越之趋势。病变实质在里，病象表现在外，一般情况下，实证应先解表，后攻里。今病的重心在里，故治疗采取的方法应是重点下其在里之实邪，实邪祛，则根本解；在外则助其阳气奋力抗邪，阳气足，则自营卫和，形成表里通和，气机通畅之大好局面。《金匮要略心典》说的好：“此有表复有里，但里挟燥邪，故小承气为主，而合桂甘姜枣以和其表。盖腹之满，初虽因微寒，乃胃素强，故表寒不入，而饮食如故，但腹满发热，相持十日，此表里两病，故两解之耳[5]。”若寒实内结，阳气阻滞在里，导致气机不利出现胁腹疼痛，大便不通，脉象紧弦等一系列症状的病证时，可用下阳法重剂大黄附子汤主之。《金匮要略·腹满寒疝宿食病脉证治第十》说：“胁下偏痛，发热，其脉紧弦，此寒也，以温药下之，宜大黄附子汤[4]。”这里的“胁下”，是包括两胁及腹部而言。胁下偏痛，即所谓左胁下或右胁下痛，而非两胁下俱痛。脉紧弦主寒主痛，是典型的寒实内结之象。发热不是在表，也非阳明腑实。在表，其脉当浮；在阳明腑实，其脉当数。本证发热而脉象紧弦，乃由于寒实内结，阳气郁滞，气机失调，阳气抗力所致。故《金匮要略心典》说：“胁下偏痛而脉紧弦，阴寒成聚，偏着一处，虽有发热，亦是阳气被郁滞所致。是以非温不能已其寒，非下不能去其结，故曰宜以温药下之[5]。”综上可知，下阳法针对的是寒实内结，阳气郁滞证。阳气奋力向上向外搏击，大黄加桂枝之温以和其表；阳气郁滞在里，阻遏不通，大黄加附子之热以温其里，总以攻下药加温阳药合加，组成下阳法为原则。后世《本事方》[6]即遵此原则，发明温脾汤，由厚朴、甘草、干姜、桂心、附子、大黄等药组成，将仲景下阳法轻剂与重剂合方加减而成，可谓更为周到，于临床中更为实用。

吐阳法与下阳法针对的实邪都是偏寒性，吐阳法中之寒邪还夹杂了痰湿，下阳法中则寒邪更甚，基本无痰湿了，更极端。还有，两法其实原理是一样的，只不过一个病位在上焦，一个在下焦，在上焦者，由上而吐之；在下焦者，由下而排之。两法均属于攻邪之法，用时快、狠、准！打邪实一个措手不及，擒贼先擒王。但是二法注意事项也差不多，要精确把握用药时机和用量，这不光考验一个医生的医术，同时也考验一个医生的胆量，不是每个人都敢在临床用此二法的呀！

吐阳、下阳二法是为了解救被郁滞之阳气，具体选择吐法还是下法是需要根据患者的表现，因为人体感邪时阳气自然奋起反抗祛邪外出，选择吐法时患者常表现为气上冲、反胃等，其实是阳气受郁而上冲欲自救而未果，故我们顺应阳气，因而吐之。同理，下阳法病患寒实内结，阳气欲散寒结打开通路，故而表现为或发热、或胁痛、或腹胀，故而温下同用组成下阳法。吐阳、下阳两法必须都针对阳气郁滞病机，方可称得上叫吐阳、下阳法，否则与阳气无关的病机，不在此总结范围内。法无定法，势无定势，病无定病，一切都是以临床疗效为准。

观其脉证，知犯何逆，随证治之，是仲景总的临床思路，我们在仲景临床思路上，以“阳气”为主线，将其大部分治法方药串起，其目的就是突出主线作用，便于归纳总结，更好地服务临床。人身自有大药，阳气就是根本，无论怎么变化，万变不离其宗，都是以阳气为中心。

26 消阳法

阳气与血液津液之间的密切关系，决定了血液津液出现病变，必定是阳气首先出了问题。故《景岳全书》说：“夫人之有生，无非受天地之气化耳。及其成形，虽有五行五志五脏六腑之辨，而总推血气之用。然血无气不行，血非气不化。故经曰：血者神气也。然则血之与气，诚异名而同类，而实推气为之主。是以天地间，阴阳变迁，运数治乱，凡神神奇奇，作用于杳冥莫测之乡者，无非气化所为。使能知此，而气得其正，则何用弗臧。一有违和，而气失其正，则何往弗否？故帝曰：百病生于气也[7]。”《格致余论》说得更清楚：“血为气之配，气热则热，气寒则寒，气升则升，气降则降，气凝则凝，气滞则滞，气清则清，气浊则浊[8]。”当阳气抗邪无力，失去正常功能的阳气变成坏阳，与病邪、血液、津液一起凝固成团，沉积在人体，变成肿块、积滞、岩瘤，也就是古人所说的癥瘕，宜用消散坏阳导致的气血痰瘀凝固的消阳法治疗。《金匮要略·疟病脉证并治第四》[4]中治疗疟母的鳖甲煎丸条文，讲述了疟病迁延过久，人体阳气抗邪能力渐渐不支，形成坏阳假血依痰，结成包块，居于胁下而成疟母的过程。此时宜急除坏阳，否则疟病寒热就很难痊愈，形成恶性循环，危及生命安全。丸中重用鳖甲，利用鳖甲之坚清散坏阳之凝固，配大黄、桃仁、 虫、蜣螂等剔除坏血，以人参、阿胶、桂枝、芍药补充阳气，共奏消散坏阳之功。现代临床上多用于治疗肝癌、肝硬化、肝脾肿大，效果甚佳。另外，仲景治疗五劳七伤、阳气虚极的羸瘦证，明言是“内有干血”，这个“干血”就是坏阳与血液相凝而成，明示其治须“缓中补虚”，“缓”在这里是使丧失锋芒，缓解紧张局面的意思。用什么办法呢？还是消阳法。选用大黄 虫丸消散坏阳与血液凝固而成的干血，干血去则锋芒解，体内紧张局面得到了缓解，再予补充阳气不迟。

用阳气为主导的思想探讨阳气病变，可以解决很多理论上的困惑，譬如“缓中补虚”，这个“缓”字怎么解？望文生义，又是从中焦脾胃解，风马牛不相及的事，让人摸不着头脑。譬如现代流行的活血化瘀法，其瘀血的根在哪里？只讲其标，不记其本，所以活血化瘀法在现代有滥用之弊，一个好端端的桂枝茯苓丸硬往活血法上套，只会使传统的中医学上的路越走越窄。仲景阳气学说的横空出世，可以使中医学理论上信而有征，临床上广开思路，学习上茅塞顿开，何乐而不为呢！

27 软阳法

阳气，有一个重要功能，就是卫外。是说阳气挟水津行于体表，像雾露一样均匀地覆盖在人体皮肤腠理，起着抵御邪气，保护人体健康的作用。如果人体遭受外邪或内邪的侵犯，卫外之阳气会第一时间处于应急状态，阳气绷紧，正邪分争。所以《内经》说：“阴者，藏精而起亟也，阳者，卫外而为固也”、“三焦膀胱者，腠理毫毛其应”、“卫气者，所以温分肉，充皮肤，肥腠理，司开合者也[1]。”如果人体阳气充足，阳气抗邪有力，则邪去正安，阳气由紧急状态恢复到正常舒缓状态，则人体无病。如果外邪或内邪，与阳气势均力敌，处于胶滞状态，阳气长时间绷紧张急，不能舒缓平复，人体必然会出现病态或潜在终将暴发的未病状态。软阳法，即是针对阳气绷紧张急不能平复状态的一种针对性很强的治法。

阳气因外邪或内邪侵犯，阳气与邪胶争，长时间处于绷紧张急状态，如果是在人体皮表，则会出现发热、恶寒、烦躁等症。如果消耗了水津，则会出现口干口渴等症。所以《伤寒论》149条说：“病在阳，应以汗解之，反以冷水潠之，若灌之，其热被劫不得去，弥更益烦，肉上粟起，意欲饮水，反不渴者，服文蛤散[2]。”病在阳，其意有二：一是指病位在表，二是指阳气在皮肤腠理部位奋起抗争。因处理不当，被凉水一激，结果使阳气更加绷紧张急不能回复，皮肤出现了很多如米粒大小的结节，因为消耗了水津，又有外邪，所以会出现口干但不想饮水自救的症状。仲师处予文蛤散治疗。

文蛤，又称为蛤蜊，味咸，性微寒。咸能软坚，阳气处于绷紧张急不能舒缓状态，实际上也是一种“坚”的表现，只不过是无形之坚，而非人体肉眼可查的有形之坚，给予文蛤散治疗，说明文蛤咸能软阳气之坚，能使绷紧张急的阳气回复到正常的舒缓状态。或有问，这么多咸的中药，为什么独选文蛤软阳？这其实是一个人们在长期生活中摸索出来的经验问题。记得上个世纪九十年代，我在海南三亚儋州一带行医，海南只有春夏两季，大多时候是艳阳高照，天蒸地热，好在夜晚海风吹来，又凉爽宜人。但白天则气温居高不下，挥汗如雨，我们中医常说阳加于阴谓之汗，在这种气候下阳气长时间地处于一种应急状态，劳作了一天的人们往往感到疲软乏力，口干口渴，虽然海南当地有十分可口的瓜果菜蔬，但只能解一时之急，真正把阳气回复到舒缓状态，尚力有不逮之处。这时候我们发现当地人们餐桌上，有一份必不可少的汤，就是用冬瓜加当地盛产的蛤蜊一起煮的不加任何辅料的清汤，此汤喝下去，沁人心脾，马上满口生津，浑身暖暖，直呼“软和”，生活实践说明文蛤软阳之功是切实存在的。

《金匮要略》中说：“渴欲饮水不止者，文蛤散主之……吐后，渴欲饮水而贪饮者，文蛤汤主之。兼主微风，脉紧，头痛[4]。”根据此说，我常用治血糖、血脂过高的病人。因为这类患者常年膏梁厚味，饮食不节，须知膏梁厚味在体内长年积存，是要靠阳气推动运化的，也就是说阳气常年累月处于绷急张紧状态，时间久了，也会憔悴的，阳气必竟是活生生的物质，阳气憔悴了，功能退化了，糖尿病、高脂血症、痛风、高血压病甚至脑血管意外就产生了。丁小鹏等[9]认为脾主运化水湿，脾失运化，则水湿泛溢成痰饮，痰饮为阴邪，易阻滞气机而为瘀，最终形成痰瘀，阻滞血脉而发脑血管意外。而用文蛤给这类患者长期服用，竟都能收到意外之效。说明文蛤软阳之功确切，仲师之言不虚。