中西医结合营养支持现状

2018-03-18房昉张旭陶相宜

云南中医中药杂志 2018年5期

房昉张旭陶相宜

摘要：自现代临床营养支持问世至今已有50年，肠内营养（Enteral nutrition，EN），逐渐代替肠外营养（Parenteral nutrition，PN）成为了现代临床营养支持的首选方式。笔者对2017年美国肠外肠内营养学会（American Society for Parenteral and Enteral Nutrition，ASPEN）肠内营养指南进行了摘译及部分内容扩充，并对近来营养支持方面的中医药应用情况进行了分析。经过上述分析认为中西医结合营养支持仍有待于使用系统生物学等方法进行进一步系统化研究。

关键词：营养支持;肠内营养;中西医结合

中图分类号：R151 文献标志码：A 文章编号：1007-2349（2018）05-0082-03

现代临床营养支持起源于1967年美国外科医师Dudrick和Wilmore所进行的全肠外营养的实验及临床研究。经过近50年的发展，营养支持治疗途径的“金标准”逐渐由经中央静脉营养，转变成了首选肠内营养，必要时肠内营养、肠外营养联合应用[1]。而中医药在营养支持中也扮演着越来越重要的角色。笔者主要以2017年ASPEN肠内营养指南为蓝本对中西医结合营养支持现状进行分析。

1 2017年ASPEN肠内营养指南内容简介

肠内营养是指通过消化道途径为机体提供各种营养素，可分为管饲和口服营养补充（oral nutritional supplements，ONS）两种方法。2017年ASPEN肠内营养指南提出肠内营养是一个由患者初始评估、肠内营养置管、监测与营养再评估等多个部分构成的复杂的系统性治疗方式，本文对相关内容进行了摘译及部分内容扩充，相关内容分述如下[2]。

1.1.患者初始评估在为患者进行肠内营养治疗之前，需要判断该患者是否存在营养不良，是否符合肠内营养支持的适应证，同时应权衡为该患者进行肠内营养治疗的风险受益比。对患者病情的评估是判断患者是否存在营养不良的重要依据，也是预估患者能量、蛋白质、液体、微量营养素需要量的重要依据，该评估应当是对患者病史、体格检查结果、人体测量学指标、实验室及其他辅助检查结果的全面评估。

1.1.1.患者病史包括既往已确诊的疾病，住院天数，过去及现在的内外科疾病诊治情况，用药史，膳食补充剂使用史，既往营养情况，个人史，宗教背景，潜在的伦理学问题以及精神状态。上述问题与患者能否接受肠内营养，如何接受肠內营养密切相关。

1.1.2.体格检查应包括胃肠道功能的检查，还应注意与营养素缺乏相关的临床体征[3]：一般情况检查中，注意是否存在憔悴或骨瘦如柴或食欲不振;皮肤检查中，注意是否存在银屑病样皮疹、以鳞屑为主要皮损表现的湿疹、面色苍白、毛囊过度角化、毛囊周围出血点、剥脱性皮炎、挫伤、色素沉着异常或皮肤增厚干燥;头部检查中，注意是否存在颞肌萎缩、头发稀疏、发色异常、易脱发;眼部检查中，注意是否存在夜盲症（或强光刺激后暗适应恢复时间异常）、畏光、视物模糊、结膜炎、角膜血管化、结膜干燥症、Bitot's斑、角膜软化;口腔检查中，注意是否存在舌炎、牙龈出血、唇干裂、口角炎、味觉减退、裂纹舌、舌萎缩;颈部检查中，注意是否存在甲状腺肿大、腮腺肿大;腹部检查中，注意是否存在腹胀等;四肢检查中，注意是否存在肢体水肿、骨软化症、骨压痛、关节痛、肌肉萎缩和无力、肌肉压痛等;指甲及趾甲检查中，注意是否存在匙状甲、甲表面横向线条（如Mees线、Beaus线）。[4]

1.1.3.人体测量学指标包括身高、体重、体质指数（body mass index，BMI）、生长曲线图等多种可以有效地客观地测量人体成分构成及其变化的检测方法。

1.1.4.实验室及其他辅助检查包括所有相关的血液检查、尿液检查、影像学检查等，同时还应注意使用营养风险指数（nutrition risk index，NRI）等营养风险筛查与评估方法。这些检查项目还包括肌酐-身高指数（creatinine-height index，CHI）、营养不良炎症评分（malnutrition-inflammation score，MIS）、预后营养指数（prognostic nutritional index，PNI）、NAI营养评定指数（nutritional assessment index，NAI）、生物电阻抗法测试（bioelectrical impedance analysis，BIA）、口腔黏膜脱落细胞凋亡/增值比率（oral mucosal epithelial cell apoptosis/proliferation rate，OMEC A/P Rate）、营养风险筛查2002（nutritional risk screening 2002，NRS2002）、营养不良通用筛查工具（malnutrition universal screening tool，MUST）、营养不良筛查工具（malnutrition screening tool，MST）、肿瘤患者营养不良筛查工具（malnutrition screening tool for cancer patients，MSTC）、微型营养评估（mini nutritional assessment，MNA）、主观整体评估（subjective global assessment，SGA）、患者主观整体评估（patient-generated subjective global assessment，PG-SGA）等[5]。

1.2.肠内营养置管途径的选择目前肠内营养置管途径较多，根据是否进行有创操作，可分为鼻饲法（nasogastric gavage，NG）和造口法两种。鼻饲法又可分为鼻胃管、鼻十二指肠或空肠置管;造口法则可分为经皮内镜胃造口术（percutaneous endoscopic gastrostomy，PEG）、腹腔镜辅助PEG（laparoscopic-assisted percutaneous endoscopic gastrostomy，LAPEG）、经皮内镜下空肠造口（percutaneous endoscopic jejunostomy，PEJ）、直接经皮内镜下空肠造口（direct percutaneous endoscopic jejunostomy，DPEJ）等[6-7]。

应根据患者的胃肠道解剖特点、胃肠道功能、预期的肠内营养技术使用时间等情况选择上述肠内营养途径。例如：对于需要4-6周内持续给予肠道营养的患者，可考虑使用鼻胃管或鼻十二指肠置管或鼻空肠置管给予肠内营养或考虑口服肠内营养相关制剂;对于需要持续使用肠内营养时间大于4-6周的患者，再综合考虑患者的长期治疗目标、患者自身性格特点、患者及其看护者的特殊要求，应考虑使用可供长时间使用的PEG等途径。在世界范围内，PEG等胃造口法已普遍作为中长期肠内营养支持的常规途径。已有研究证实，在部分患者中，与鼻饲法比较，PEG可更多地增加患者的体重，更好地避免喂养不足，更少地因肠内营养装置本身造成患者不适，同时患者可能更易于接受。

1.3.监测与营养再评估营养再评估的目的在于根据对患者临床状况或营养状况不间断监控和评估的结果调整营养治疗计划。对接受肠内营养治疗者的监控有利于避免医源性营养不良和其他不良事件。对接受肠内营养者的监控时间表多由医疗机构的决策及相关规程决定。

清楚掌握执行既定的营养治疗方案后患者所摄取到的各类营养素、矿物质、微量元素数量，是优化营养状况和防止营养不良的重要因素。患者通过肠内营养所能摄取到的各类营养素、矿物质、微量元素数量往往小于医务人员计划通过营养治疗方案给予患者的数量。其原因在于患者可能出现胃肠道不耐受，如恶心、呕吐、腹胀或腹瀉;肠内营养相关管道可能出现阻塞或脱出;某些医疗措施可能干扰肠内营养的正常进行，或者因患者拒绝接受肠内营养而导致肠内营养无法按计划实施。测定特定时间内患者所摄入的营养液体积是评估肠内营养手段是否满足其营养需求的重要手段。对患者营养情况的监控手段包括记录出入量、记录进行肠内营养的计划时间与实际操作时间、在各种肠内营养制品的外包装上进行正确标识、记录肠内营养设备所显示的已输入量，在进行监控时应尽量避免人为误差。营养再评估还应包括酌情决定是否由置管营养支持向经口营养支持转变。

1.3.1.监测与营养再评估的必要内容及评估频率对患者相关资料的全面回顾是监测与营养再评估的必要内容，这些资料包括：患者临床表现的改变、是否使用新药物和新疗法、肠内营养摄入和耐受情况的改变、生化指标的改变、人体测量学变化（如体格检查和体重）以及营养不良风险评价。

营养再评估应贯穿于患者治疗的始终。评估频率应当参照临床护理的发展情况及患者敏锐度（patient acuity）进行确定。患者敏锐度广泛地应用于西方医学研究中，是指与患者相关的疾病严重程度及与其相关的医疗资源供给情况，并可使用霍尔兹默模型（Holzemers model）、基于护理结局分类（Nursing Outcome Classification，NOC）等进行分析[8-9]。每日和（或）每周应及时归档患者评估的相关文档，尤其是有关患者营养监测情况的相关文档。使用鼻饲法的患者，应进行制度化评估，至少每月评估一次。使用家庭鼻饲法的患者至少每季度评估一次。

1.3.2.肠内营养耐受性的评估对患者肠内营养耐受性的评估应注重个体化;要注意评估患者的主诉，胃肠道的客观表现如胃内残留量（gastric residual volume，GRV），呕吐、腹泻等，以及体格检查结果，如腹胀、腹部膨隆等。

2 进行肠外营养支持的前提

肠外营养指通过静脉直接向人体提供营养的营养支持治疗方式，根据是否同时使用肠内营养，可分为全肠外营养（total parenteral nutrition，TPN）和补充性肠外营养（supplemental parenteral nutrition，SPN）。胃肠功能严重障碍是肠外营养的重要前提条件，在需要营养支持，但又不能或不宜接受EN的情况下，方考虑使用PN，而一旦胃肠道情况允许，则应尽早开始EN[10];当EN提供的能量和蛋白质不足时，则可以予以SPN[11]。

3 中医药已广泛应用于肠内营养支持中

3.1.中医药可加强肠内营养疗效梁倩芳等[12]研究发现，对使用肠内营养的颅脑术后患者，黄芪枳术汤能够增加患者的摄入量，提高血清蛋白水平，改善机体的营养状况，提高肠内营养疗效;刘英志等[13]研究发现，对胃癌术后患者，与单纯使用肠内营养比较，健脾益气中药与肠内营养联合使用，能够更好地提升患者血红蛋白、白蛋白及前白蛋白水平，能够更好地改善胃癌患者术后营养状况;艾瑞东[14]研究发现，对接受机械通气肠内营养支持治疗的患者，与单纯使用肠内营养比较，健脾温中方能够更好地增强机体免疫蛋白合成，更有效地改善患者血清蛋白及肌肉、脂肪等营养学指标。

3.2.中医药可用于多个病种的肠内营养支持

3.2.1.重症急性胰腺炎康凯等[15]在一般治疗及肠内营养支持基础上，经鼻空肠管注入菲康及柴芍承气汤浓煎剂治疗该病，可显著改善炎性指标，减少并发症发生率，降低死亡率，减少住院时间;李渊等[16]在一般治疗及肠内营养支持基础上，经鼻肠管滴入大承气汤煎剂治疗该病，能有效降低该病患者的肠源性感染发生率，改善短期内营养状态，并能减少住院时间;周耀辉等[17]在使用早期肠内营养供应的基础上，将加入玄明粉的生大黄浸泡液注入空肠管治疗该病，可以减少并发症，促进患者康复。

3.2.2.胃肠功能紊乱朱斌等[18]在基础治疗及肠内营养支持的基础上，使用ω-3鱼油脂肪乳静脉滴注及益气活血方剂煎剂胃管给药治疗消化道肿瘤患者术后患者，可以改善患者消化道症状及营养状况，保护胃肠道黏膜屏障。许泽君等[19]在肠内营养的基础上，使用益气健脾方煎剂鼻饲，能够有效促进胃癌患者术后的胃肠功能恢复，并可有效预防肠内营养并发症的发生。

3.2.3.慢性阻塞性肺疾病林松媚等[20]在肠内营养支持的基础上，使用鼻饲管缓慢推注益肺健脾冲剂的水煎剂治疗慢性阻塞性肺疾病急性加重期伴营养不良患者，经治疗后患者营养状况、呼吸功能及免疫功能均有所改善。

3.3.中医药改善肠内营养耐受性确有疗效母文秀等[21]对多名学者的研究结果进行分析后，认为中药可以改善危重患者早期肠内营养不耐受;陈瑜等[22]则通过临床研究证实同时鼻饲大承气汤，并予以针刺治疗可以改善危重症患者肠内营养的耐受性;施燎明等[23]研究证实胃管注入益气化湿汤水煎剂对肠内营养相关性腹泻具有一定疗效;金慧明等[24]研究证实使用灸疗器进行神阙穴艾灸，艾灸后予神阙穴中药穴位贴敷治疗，可以减少肠内营养相关性腹泻的发生率。

3.4.目前已出现关于中药肠内营养剂的有益探索梁静华等[25]将复方中药研末后加入魔芋粉、荞麦粉、青稞粉、大麦粉、燕麦粉，再加入面粉或米粉制成主食;将复方中药简单水提后用于制作主食并代替日常饮用水，该肠内营养制剂治疗代谢综合征疗效较好。

4 讨论

2017年ASPEN肠内营养指南是对近年来肠内营养方面重要进展的权威总结。从该指南我们可以看到病情评估是肠内营养的重要内容，患者敏锐度是决定营养再评估频率的重要参数。病情评估中的食欲不振、头发稀疏、肢体水肿等是中医证候群中的常见证候，但目前仍缺乏基于中医学基础理论的营养学筛查方法，同时也缺乏关于患者敏锐度的中医学相关研究。其次，目前胃造口法已成为中长期肠内营养支持的常规途径，中长期疗效是中医药治疗手段的优势，但通过中医药手段干预胃造口途径营养支持的研究较为罕见。再次，2017年我国相关团体先后发布的两份关于肠外营养的指南一致认为在胃肠道情况允许的情况下，应使用肠道营养，而笔者一般认为中医针灸、推拿、外治法等均对胃肠道功能均有调节作用，但关于中医药治法通过改善胃肠道功能而缩短肠外营养治疗的研究亦为罕见。

目前已有多個研究证实，中医药干预可加强肠内营养疗效，可提高肠内营养耐受性，并已经有了对中药肠内营养制剂的有益探讨，但中西医结合营养支持仍有待于利用系统生物学等方法进行进一步系统化研究。

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