不伴有神经损伤的单节段胸腰椎骨折治疗进展

章荣，谢加兵，丁国正

（皖南医学院弋矶山医院创伤骨科，安徽 芜湖 241001）

随着交通的日益发达，车祸伤导致的胸腰椎骨折也不断增加。胸腰段为胸椎与腰椎的移行部位，是受力集中区，且具有特殊的解剖特点，故临床上以T11-L2骨折最为多见［1］。胸腰椎骨折的分类方法颇多，其中以 AO 分型［2］和 Denis［3］分型在临床应用较多，但对骨折的临床治疗指导意义有限，后由McCormaok等［4］提出的脊柱载荷评分系统（load sharing classification，LSC）及Vaccaro等［5］提出的胸腰椎损伤分型与严重评分（Thoracolumbar injury classification and severity score，TLICS）可以指导临床医师评估患者是否进行手术治疗及手术方式。临床上针对不伴有神经损伤的单节段胸腰椎骨折的治疗，即脊髓神经功能损伤的Frankel分级为E级，目前也没有统一的治疗标准，对手术指征、内固定选择以及减压问题等方面仍存在争议。本文通过查阅国内外相关文献，对不伴有神经损伤的胸腰椎骨折的治疗进展作一综述，以更好地指导临床工作。

1 保守治疗与手术治疗的选择

保守治疗一般需卧床休息4～6周，可辅助采用体位复位，即腰背部后垫枕，保持过伸位复位，通过体位复位恢复椎体高度和纠正Cobb角，有椎体高度复位不满意及远期椎体高度丢失和迟发型神经损害的可能［6］。手术治疗则通过体位复位+内固定物联合复位，椎体高度恢复更满意，并用钉棒系统对脊柱进行固定，加强脊柱的稳定性，远期椎体高度丢失率低［7］。但手术为创伤性操作，存在一定的手术风险，治疗费用远远高于保守治疗，且患者需承受二次取内固定物的痛苦。因此保守治疗与手术治疗各有利弊，需掌握好适应证。一般认为稳定骨折选择保守治疗，而不稳定骨折选择手术治疗。Denis［3］认为任何双柱损伤的骨折均为不稳定骨折。而唐一村等［8］强调了后纵韧带复合体的重要性，其损伤程度将直接影响脊柱的稳定性，决定是否需要手术。在胸腰椎骨折分类系统中，Vaccaro等［5］提出的TLICS，是通过骨折的形态特征、神经功能状态及后方韧带复合体损伤三个方面进行联合评估，TLICS总评分≤3分者考虑保守治疗，4分者可选择手术或保守治疗，≥5分者应考虑手术治疗，是目前最为可靠的用于评估胸腰椎损伤程度及指导治疗的方法。Mohamadi等［9］对TLICS评分为4分的胸腰椎骨折进行保守治疗与手术治疗对比，结果显示手术治疗组的临床疗效优于保守治疗组。另一种由Denis［3］提出的分类方法，把胸腰椎骨折分为压缩性骨折、爆裂性骨折、屈曲-牵张性损伤、骨折脱位，不同的骨折类型，手术指征是不同的。其中骨折脱位为不稳定骨折，为手术适应证。而对于压缩性骨折及爆裂性骨折，针对是否手术，学者们在Cobb角、椎体压缩高度丢失的具体数值上有不同的观点。Hiyama等［10］在研究中发现Cobb角＞20°时后纵韧带复合体损伤可能性大，建议手术治疗。Singh 等［11］及 McLain［12］认为，若椎体压缩＞50%、椎体Cobb角＞20°或存在连续多发压缩骨折，提示后纵韧带损伤的可能性大，建议手术治疗。Tezer等［13］认为，对于压缩骨折，Cobb角＜30°是稳定骨折，可保守治疗；若Cobb角＞30°，一般伴有后纵韧带损伤，这种骨折属于不稳定骨折，需要进行手术治疗。虽然不同的学者对胸腰椎骨折是否需要手术，有不同的数值标准，但笔者认为一旦后纵韧带复合体出现损伤，则属于不稳定骨折，有手术指征。其中后纵韧带复合体的损伤通过核磁共振的判断准确性较高［14］。Denis［3］分型中的屈曲-牵张损伤，损伤累及三柱，认为其属于不稳定骨折，有手术指征。但Shaffrey［15］认为，若损伤经过椎体、椎板、椎弓根以及棘突等骨性结构，虽然损伤累及三柱，但韧带损伤较轻，可选择保守治疗；若韧带损伤严重，需手术治疗。因此掌握手术的适应证，选择相对正确的治疗方案，对不伴有神经损伤的胸腰椎骨折的治疗至关重要。

2 手术入路的选择

2.1 传统后正中入路 后正中入路是传统的手术入路，需要从棘突上广泛剥离椎旁肌至关节突关节的外缘。有研究表明从椎板上剥离肌肉的时候，在肌肉深面走行的腰神经后内侧支细小分支容易损伤，且术中拉钩操作造成长时间的过度牵拉，肌肉内张力增加，血流减少，造成椎旁肌损伤，从而造成术后顽固性腰背痛及腰背部无力症状［16-17］。

2.2 Wiltse入路 Wiltse等［18］于1968年提出了一个新的入路方法，后来以他的名字命名为Wiltse入路，其是通过自然的生理肌肉间隙进入，即多裂肌与最长肌的肌间隙，直达关节突关节外侧置钉部位，保留了椎旁肌肉的起止点，减少后纵韧带复合体的损伤，符合现代微创的理念。由于该入路从生理的肌间隙进入，后方结构损伤少，因此积极提倡患者早期戴腰围下地活动，避免了长期卧床并发症的发生，同时有利于腰背肌功能恢复，减少术后顽固性腰背痛的发生率［18］。戴胡明等［19］对传统后正中入路和Wiltse入路患者进行术后6个月随访，行腰椎MRI检查发现，传统后正中入路椎旁肌萎缩更加明显；通过检测肌酸激酶水平及多裂肌肌电图检查，结果显示椎旁肌间隙入路对椎旁肌的损伤较小，且较少损伤支配神经。张鹏翼等［20］研究结果显示经椎旁肌间隙入路的出血量明显少于传统后正中入路，且VAS疼痛评分更低，临床效果佳。因此，虽然Wiltse入路和传统后正中入路在皮肤切口长度上基本相同，但切口下皮肤软组织损伤小，符合微创的理念，且手术难度低，基层医院的骨科医生都可以采用该手术，值得临床推广。

3 固定节段和不同内固定方式的选择

3.1 长节段固定和传统短节段固定 对于胸腰椎骨折，固定的节段越多，脊柱的活动度越小，因此长节段固定对脊柱的活动度影响更大，但长节段固定在稳定性方面优于传统短节段固定。Dick等［21］从生物力学上研究认为，6钉相比4钉固定，增加了轴向承载力和节段稳定性。Dobran等［22］的随访研究发现，虽然长节段固定增加了生物力学稳定性，但两者临床随访效果基本相同，且长节段固定牺牲了更多的脊柱活动度，因此临床上更倾向于选择短节段固定。Verlaan等［23］通过回顾相关文献，认为无论长节段固定还是短节段固定，对伤椎的高度及Cobb角恢复均不满意，且远期有后凸畸形的发生。因此无论是长节段固定还是短节段固定，都是通过前后纵韧带和椎间盘的间接复位，伤椎缺少有效的复位支撑点，伤椎高度及Cobb角的复位大多欠满意，且远期发生伤椎高度和Cobb角丢失的几率较大。

3.2 跨伤椎固定和伤椎固定（伤椎单侧固定或双侧固定） 跨伤椎固定是比较传统的手术治疗方式，通过间接复位恢复伤椎高度和纠正Cobb角。然而跨伤椎固定为4钉固定，属于双平面固定，对Cobb角的纠正、椎管内骨折块的复位和骨折椎体稳定性控制均不满意。临床随访结果显示，跨伤椎固定术后短期内椎体高度无明显丢失，远期随访出现伤椎高度丢失和后凸畸形的发生，甚至出现螺钉松动、断裂的现象［24］。因此袁强等［25］提出通过伤椎增加椎弓根螺钉，其一为伤椎复位提供复位支点，联合前后纵韧带，更好地纵行撑开复位伤椎高度和椎管内骨折块的回纳；其次缩短了螺钉间的力臂，从而减小了每个螺钉承受的应力大小，术后螺钉松动、断裂的几率大大降低。有生物力学研究表明，经伤椎6钉固定有利于伤椎的复位和维持，可以降低跨伤椎固定引起的悬挂效应和四边形效应，抗轴向旋转力量明显增强［26］。Ye等［27］研究结果显示经伤椎固定在伤椎高度恢复、纠正Cobb角方面均优于跨伤椎组，且远期伤椎高度丢失率低。那么伤椎单侧螺钉固定（短节段5钉固定）的临床效果如何呢？有关此方面的报道较少。刘上楼等［28］在人体尸体标本上作生物力学研究，结果显示伤椎单侧置钉（5钉法）在强度、载荷-位移、载荷-应变、扭转力、轴向刚度均优于传统跨伤椎固定。肖斌等［29］进行的生物力学研究表明，无论单侧还是双侧固定，轴向刚度均优于跨伤椎固定，但差异无统计学意义。黄永红等［30］通过观察97例胸腰椎骨折病例，比较跨伤椎组4钉固定、单侧椎弓根5钉固定和双侧椎弓根6钉固定3组伤椎高度与Cobb角矫正丢失率，结果显示无论单侧置钉还是双侧置钉，伤椎高度与Cobb角矫正丢失率均优于跨伤椎组，而单侧置钉组与双侧置钉组之间差异无统计学意义，临床疗效相近。术中可根据椎弓根的完整性，选择单侧或双侧固定。

3.3 伤椎单节段固定与双节段固定 固定的节段越多，脊柱活动所受的影响越大，活动度降低，只固定一个节段即单节段，会对脊柱的活动度影响较小，但临床上对于伤椎单节段固定的研究比较少。近年来也有学者开展单节段椎弓根螺钉内固定术，临床效果满意［31］。原因归结于以下两个方面：其一，伤椎单节段固定只固定了其中一个节段，脊柱的活动度受影响比较小，有利于患者术后的康复功能锻炼，而且远期可以减少临近节段的增生、退变。其二，通过伤椎置钉，直接予以骨折椎体复位，椎体高度复位满意。对于伤椎单节段固定与双节段固定在脊柱生物力学稳定性方面是否存在差异，魏富鑫等［32］以小牛胸腰椎骨折的新鲜标本作为模型，比较2种术式在不同的力学状态下对脊柱稳定性的影响，实验结果显示，2组手术方式均能提高骨折椎体的稳定性，双节段固定在不同力学状态下稳定性效果优于单节段固定。魏富鑫等［32］认为伤椎必须同时具备以下条件才可行单节段固定：（1）双侧椎弓根都必须保持完整；（2）椎体没有完全粉碎；（3）上下终板至少有一端没有破坏；（4）椎体压缩＜3/4；（5）无严重骨质疏松，骨质密度基本正常。因此单节段固定在临床上应用具有局限性，应掌握好其适应证，符合一定标准的伤椎骨折才可以应用单节段固定。

4 微创治疗的发展

4.1 经皮椎弓根螺钉内固定术与Wiltse入路 传统的胸腰椎骨折的开放手术切口长，需剥离椎旁肌至关节突进针点，术中肌肉损伤大、出血多，术后各种并发症的发生率高，患者满意度下降。而微创技术具有减少创伤，减轻患者痛苦的优点。随着骨科影像定位内固定术的发展和内固定器械的改进，经皮椎弓根螺钉技术逐渐应用于胸腰椎骨折，主要适用于无需减压的单节段胸腰椎骨折。但该手术对医生的技术要求高，术中透视次数多，内固定器材费用高，基层医院难以实施，因此在基层医院很少实施此项技术。而前文所提及的Wiltse入路，从自然的多裂肌和最长肌肌间隙进入，不需要广泛剥离和牵拉椎旁肌，符合微创理念，具有经皮椎弓根螺钉内固定术所具备的优点。淦科等［33］比较了这两种手术方式，认为两者均疗效确切、安全可靠，术后椎体高度及Cobb角恢复均满意，两者差异无统计学意义；经皮椎弓根螺钉内固定术具有创伤小、出血少、术后恢复快等优点，而Wiltse入路手术时间更短，术中透视次数更少，操作更为简便。因此基层医院更适合应用Wiltse入路。

4.2 经皮椎体成形术（PVP）和经皮椎体后凸成形术（PKP） 随着社会老年化进程，骨质疏松的患者不断增多，轻微的外伤甚至打喷嚏即可导致椎体压缩性骨折。保守治疗卧床时间长，胸腰背疼痛缓解不明显，后凸畸形逐渐加重。传统的椎弓根螺钉内固定术同样不适合严重骨质疏松的患者，近年来兴起的PVP或PKP适合此类患者，可以缓解患者的腰背疼痛，恢复椎体高度。通常所注射的骨水泥材料为聚甲基丙烯酸甲酯骨水泥（PMMA），注射椎体后产生热效应，很快使周围组织的神经末梢坏死，减弱了疼痛的敏感性；同时骨水泥注射后消除了骨折之间的微动，减少了对窦椎神经的刺激，因此有缓解疼痛的作用［34］。PKP是借助球囊扩张，使伤椎的高度恢复更加满意；行PVP时，对椎体没有直接撑开复位，因此可能认为PVP对椎体的高度没有恢复作用。但有研究报道PVP虽然在椎体高度恢复程度上不如PKP，但也能恢复部分高度和纠正Cobb角［35］。马俊等［36］对骨质疏松椎体压缩性骨折的患者分别行PVP与PKP，通过影像学测量手术前后胸腰椎侧位片的椎体高度，结果发现PKP组伤椎高度平均增加（8.73±1.55）mm，PVP组伤椎高度平均增加（2.53±1.42）mm，差异有统计学意义。肖思顺等［37］研究发现，PVP与PKP术后均能有效缓解疼痛，稳定椎体，两者临床疗效相似，但长期随访中PVP更容易出现伤椎高度的丢失。而临床上PVP费用更低，因此PVP在临床上应用更广泛。但无论是PVP还是PKP，术中及术后都有其并发症发生的可能性，如骨水泥渗漏、原伤椎再骨折和临近椎体骨折等，应引起临床医生的高度重视。

5 减压问题

对于不伴有神经损伤的胸腰椎骨折进行手术减压的目的是防止迟发性神经损伤的发生。临床上常规行伤椎CT检查，以了解椎管内骨折块占位情况，若骨折块未累及椎管内，则无需进行减压手术；若椎管内有骨折块占位，对于占位面积达多少需要减压，目前没有统一的标准。蒋富贵等［38］对胸腰椎爆裂骨折椎管占位程度与神经功能损伤的关系进行分析发现，当椎管占位程度为（47±20）%，胸腰段椎体骨折伴有神经损伤的风险大。也有研究表明，对于椎管占位面积＜1/3的胸腰椎骨折无需减压，对椎管占位面积＞1/2或＜1/2但合并有神经症状者行减压内固定［39］。张大卫等［40］对椎管内骨折块占位面积在1/3～1/2的无神经症状胸腰椎骨折患者进行研究，把患者分为减压组与非减压组，2组椎体高度及Cobb角均恢复满意，差异无统计学意义，且均无继发神经症状的发生，因此认为2种手术方式疗效相当，非减压组具有手术创伤小，手术时间短、术中出血少、术后疼痛轻等优点，在掌握好适应证的前提下可替代减压手术。近年来有学者研究后纵韧带对椎管内骨折块复位的影响，发现在椎体撑开复位过程后，完整的后纵韧带被拉紧，对骨折块有直接推动复位作用，从而达到骨折块回纳减压的效果［41-42］。伦学刚等［43］研究发现，椎管占位＜1/2时，后纵韧带大都是完整的，椎管占位＞1/2时，后纵韧带断裂的可能性大，因此当椎管内占位＜1/2时，可单纯撑开复位椎管内骨折块，无需减压。因此术前常规行核磁共振检查，了解后纵韧带的完整性至关重要。

综上所述，对于不伴有神经损伤的胸腰椎单节段骨折，临床治疗方案较多，没有统一标准，不同的医生对同一个病例可能会采取不同的治疗方案。临床医生需要掌握手术适应证，并选择临床疗效相对较好的手术方式。但目前大多数的研究为回顾性分析，缺乏循证医学的依据。如何选择最佳的治疗方法，需临床进一步对比研究。