土三七致肝小静脉闭塞症1例

李昭，胡学华，吕云波

（三峡大学人民医院，宜昌市第一人民医院，湖北 宜昌 443000）

肝小静脉闭塞症（hepaticveno-occlusivedisease，HVOD）是指因各种原因引起的肝内小静脉损伤狭窄或闭塞，可表现出腹痛腹胀、肝大、腹水、皮肤及巩膜黄染等临床表现［1］。此病一般预后良好，但有20%预后欠佳，可发展为肝衰竭，若不积极治疗，极少数可导致门脉高压。土三七也叫菊叶三七，其功能较广泛，主要为消肿定痛、散瘀止血等。然而，其中所含有的野百合生物碱具有较强的肝脏毒性，如果长期大量服用土三七，有可能导致肝脏损害，若不积极治疗，可导致HVOD［2］。本文将我院在2017年8月收治的1例因服用土三七而发生HVOD的患者进行分析讨论，现报道如下。

1 病例介绍

患者，男，39岁。主诉“上腹部隐痛不适半年，伴皮肤及巩膜黄染1月余”，既往有慢性胃炎病史5年，服用土三七治疗半年，否认肝炎、结核等传染病病史，否认高血压、糖尿病、心脏病病史，否认手术及外伤史。1个月前患者出现全身皮肤黄染，诉乏力、尿黄，大便干结，呈陶土色，偶感纳差，遂来我院就诊。入院查体：皮肤及巩膜明显黄染，肝脾肋下未及，肝区无叩痛，腹部无压痛及反跳痛。实验室检查显示尿胆红素3+，渗透压254.00 mOsm/kg；部分凝血酶原时间44.5 s，纤维蛋白原1.85 g/L；谷丙转氨酶1 090 U/L，谷草转氨酶908 U/L，总蛋白63.7 g/L，总胆红素273.1 μmol/L，直接胆红素210.5μmol/L，间接胆红素62.6μmol/L。空腹血糖、电解质、肾功能均正常。自身免疫性肝病谱：抗线粒体抗体、抗LKM1抗体、抗可溶性肝抗原抗体、抗GP210抗体均为阴性；甲肝抗体IgM、丙肝抗体、戊肝病毒IgM抗体及乙肝相关抗原抗体均为阴性。肝胆MRCP结果示：（1）肝脏、脾脏增大，肝内Glison系统增宽，胆囊壁增厚，考虑肝淤血性改变，HVOD可能，建议MR增强检查。（2）少量腹水（图1）。结合患者目前的症状、体格检查及辅助检查，考虑诊断为：（1）药物性肝损害；（2）HVOD。入院后予以护肝治疗（异甘草酸镁、还原型谷胱甘肽、甲硫氨酸维B1、促肝细胞生长素）、改善循环（丹参川芎嗪）、抗炎（地塞米松）、退黄（茵栀黄、熊去养胆酸）、通便（乳果糖）、抗凝（低分子肝素）、补液及支持治疗。治疗6 d后复查肝脏MRCP未见明显肝小静脉闭塞情况（图2）。治疗8 d后复查肝功能：谷丙转氨酶386 U/L，谷草转氨酶103 U/L，总蛋白64.2 g/L，总胆红素59.0μmol/L，直接胆红素52.7 μmol/L，谷胺酰转肽酶365 U/L，肝功能较前好转，患者诉上腹部隐痛明显好转，无乏力、纳差，大便色黄，小便正常，皮肤及巩膜黄染消退，遂于治疗9 d后好转出院。

图1 肝脏MRCP影像（入院时）

图2 肝脏MRCP影像（治疗6 d后复查）

2 讨论

国外HVOD的主要发病原因是造血干细胞移植后使用免疫抑制剂，国内的HVOD病例则可能与食用含有野百合碱的中药植物有关［3-4］，当前我国报道可引起HVOD的中草药主要为土三七［5］，其中含有吡咯烷碱可以明显降低肝细胞RNA酶活性，导致RNA合成减少，DNA横向断裂及肝细胞坏死，门静脉压力增高，形成腹水、黄疸等症状，若症状仍继续加重，可导致肝脏不可逆损伤，形成HVOD。

本例患者服用土三七长达半年，临床症状表现为上腹部隐痛及皮肤、巩膜黄染，结合患者入院后的肝脏MRCP、肝功能、凝血功能、尿常规等辅助检查，并排除自身免疫性肝炎、病毒性肝炎、酒精性肝硬化及肿瘤等，最终诊断为HVOD。患者虽然黄疸严重，但仅有少量腹水，无腹胀，说明暂未形成明显门脉高压，若积极治疗，肝脏损伤仍可恢复，若病情继续恶化，进展为肝衰竭，则在对症支持治疗的同时，可予以人工肝治疗，必要时进行肝脏移植。该患者入院后予以护肝、退黄、改善循环等治疗，效果不佳，肝功能改善不明显，予以加用少量激素减轻患者急性期肝脏炎性反应，予以抗凝治疗改善微循环后，患者肝功能较前明显好转，对比图1与图2，可见腹水已消退，肝淤血情况明显好转，未见明显肝小静脉闭塞，取得较好的治疗效果。

对于服用土三七引起的HVOD，肝穿刺活检是明确诊断的金标准，其组织学以肝小静脉的非血栓性闭塞为主要特征，临床表现与布-加氏综合征相似［6］。布-加氏综合征可出现黄疸、肝脾肿大、上腹痛、腹腔积液等表现，极易与HVOD相混淆，肝穿刺活检是既准确又省时的诊断方式，但临床上行肝穿刺活检者少之又少，主要还是土三七所致的HVOD在临床中并不常见，即使怀疑此病，患者往往不愿配合，而临床医生往往又对此病缺乏认识，容易导致本病被误诊或漏诊，为了避免此类情况发生，临床医生应该加强对此病的认识及学习，掌握本病的各种临床表现、病理学、影像学及治疗方案，加强医患沟通，及早停用土三七，积极采取治疗措施。除此之外，还应积极宣传中药相关知识，切实增强百姓的防范意识，保障广大人民群众生命安全，避免长期服用后造成的不可逆的损害。