经外奇穴四缝统考

岳公雷，闫 冰，张凯鑫，杜广中*

（1.山东大学齐鲁医院针灸推拿科，济南 250012；2.济南安康医院，济南 250014；3.山东中医药大学，济南 250355）

经外奇穴的发现，系唐代以来腧穴学的极重要进展，然其源流不清，名实不辨，急需系统考证，以利针灸学的科学进步，黄龙祥教授已经详考部分经外奇穴[1]，今对经外奇穴之一的四缝穴统考如下。

1 穴名

四缝穴名见于明代《奇效良方》。重要文献对其穴名的描述如下：1）四缝四穴，在手四指内中节。（《奇效良方》）；2）四缝四穴，在手四指内中节是穴。（《针灸大成》）；3）四缝二穴，在手第四指内廉中节中。（《针灸秘法全书》）。

2 定位

中华人民共和国国家标准腧穴名称与定位[2]为：四缝：在手指，第2～5指掌面的近侧指间关节横纹的中央，一手4穴。

有关四缝的定位，《奇效良方》，其定位即明确为“手四指内中节”，但对其理解后世有分歧，为三：一为在手指，第2～5指掌面的近侧指间关节横纹的中央，一手四穴；二为在手指掌面，第四指近侧指间关节横纹的中央，一手一穴；三为在手指，第2～5指掌面的近侧指间关节横纹的两头，一手八穴。之所以有上述三种定位分歧，主要源于对原始定位文字理解的差异，对“四指”的理解是指第二、三、四、五，四个手指，导致了第一种定位，这也是至今为止的主流认识，与《奇效良方》“四缝四穴”相合，当是；对“四指”理解为“第四指”，见于《针灸秘法全书》，并特别注明“四缝二穴”，即为第四指之一个手指，当为一穴，现代《中华针灸学》对“二穴”，又加以说明为“每手各一穴，左右共二穴”，但显与四缝之四字不合，终不成为共识；《中国针灸学》见到的第3种定位，实为第1种，只是对横纹缝的针刺操作作了详细记载，更符合临床实际，临床多见两条或多条怒张的小血管。从腧穴发展史的角度，似乎第3种更接近初衷。

需要注意，金霖森等[3]提出“下四缝”“上四缝”者。高培林[13]提出中指第一指节掌面者，近端指间关节与掌指横纹间上2/3与下1/3连接处。

重要文献对其定位的描述如下：1）位置：在手第四指内，即无名指内中节……附录：每手各一穴，左右共二穴（赵尔康1955年《中华针灸学》）；2）位置：在第二、第三、第四、第五指的指掌面，第一指骨和第二指骨关节部的横纹中点（朱琏3版《新针灸学》）；3）位置：两手除拇指外之四指，掌面之第一指节与第二指节横纹缝之两头（每指二穴）（承淡安1955年《中国针灸学》）；4）定穴法：除大拇指外，其他四指掌面的第一节第二节横纹缝中取之。（晋江专区1959《实用针灸学》）；5）统编针灸学教材，①位置：在手部，食、中、环、小四指掌面的第一指节和第二指节横纹缝中取之（1957年南京《针灸学》）；②穴位：手部，食、中、环、小四指掌面中节横纹缝中取之（1版《针灸学讲义》）；③位置：在手指掌面，食、中、环、小四指中节横纹中，取穴：手掌向上，在食、中、环、小四指第一、二指骨关节的横纹正中取穴（2版《针灸学讲义》）；④定位：在第二、三、四、五指掌面，近端指关节横纹中点（3、4、5版《针灸学》）；⑤定位：在第2至第5指掌侧，近端指关节的中央，一手4穴，左右共8穴（6、7版《针灸学》）；⑥定位：在手指，第2～5指掌面的近侧指间关节横纹的中央，一手四穴（8版《针灸学》）。

3 主治

有关该穴的主治，其原始文献，出自明代《奇效良方》“治小儿猢狲劳等证”至现代《新针灸学》提出主治“小儿疳积”等消化系疾病。历版《针灸学》教材宗之。

自明代《奇效良方》始，“治小儿猢狲劳等证”为其唯一适应症，古代文献并无异议。考猢狲即为现代所称之猕猴，劳证最常见的症状即咳嗽，其主治即小儿猕猴样咳嗽，与现代儿科学之“鸡鸣样咳嗽”“犬吠样咳嗽”等描述类似，可见古今中外其解题思路相同，百日咳一症是四缝穴发现的原始适应症。因此，四缝主治百日咳，历代文献证据充分，近来[4-9]临床应用屡有报道。

自朱琏《新针灸学》始，提出主治“小儿疳积”直至今日历版统编《针灸学》教材均宗之，大有取代“猢狲劳”或“百日咳”的趋势。从期刊文献可见端倪，据中国知网，自1959—2017年，以篇名“针刺四缝治疗小儿疳积”检索，计有142篇之多，自1988年至今每年都是研究热点，而且似乎越来越热，然考其源，自《新针灸学》始。不过，临床以及实验证实的确有效[10-18]，小儿疳积作为四缝的主治病证，文献证据充分。

至于该穴主治“小儿消化不良”，自《新针灸学》提出，3版《针灸学》教材宗之，尽管偶有现代文献支持[19]，仍需更严谨的证据支撑，待考。

现代文献[20-24]有提出治疗“小儿厌食症”者，值得引起重视。另有[25-27]主治“小儿哮喘”“小儿夜啼”“小儿腹泻”等新尝试，待考。

基于以上分析，该穴主治：百日咳，小儿疳积。对于由食积导致的食管反流性刺激性咳嗽，当为最佳适应症。

重要文献对其主治的描述如下：1）四缝四穴……治小儿猢狲劳等证（《奇效良方》）；2）四缝四穴……治小儿猢狲劳等症（《针灸大成》）；3）四缝二穴……治猢狲劳（《针灸秘法全书》）；4）主治：小儿猢狲劳等症（赵尔康1955年《中华针灸学》）；5）防治：对手指关节炎；手指发麻或运动障碍；小儿呕吐，疳积，消化不良；效果很好。有的医者用此穴治百日咳与肠道蛔虫症（朱琏3版《新针灸学》）；6）主治：小儿疳疾（承淡安1955年《中国针灸学》）；7）主治症：小儿疳积；消化不良（晋江专区1959年《实用针灸学》）；8）统编针灸学教材，①主治症：小儿疳积（1957年南京《针灸学》）；②主治：小儿疳疾（1、2版《针灸学讲义》）；③主治：小儿消化不良，营养不良；百日咳（3版《针灸学》）；④主治：小儿疳疾，百日咳（4、5版《针灸学》）；⑤主治：小儿疳积，百日咳（6、7、8版《针灸学》）。

4 操作

有关该穴的针灸方法，自《奇效良方》始，“是穴用三棱针出血”，其后历代宗之，直至1955年《中华针灸学》亦如是，令人感兴趣的是，以上文献虽未明确刺络放血，显然该穴的原始刺法是点刺血管放血，并且一直采用三棱针。需要注意的是该种刺法，一直与“猢狲劳”并见，即刺四缝出血，主治猕猴样咳嗽。自《新针灸学》，该穴的刺法出现“挤出少量黄白色黏液”始，直至统编2版《针灸学》教材，虽有“刺出黄白色之透明液体”等不同描述，然均不再刺出血，同时其主治也变为“小儿疳积”等消化系疾病。

有意思的是，统编3版《针灸学》教材，虽然指出“针孔中挤出黄白色透明粘液”，然其主治中增加了“百日咳”一症。

自统编《针灸学》4版始，刺法均保留“点刺出血，或出少许黄白色透明粘液”两法，而其“主治”也仅“小儿疳积、百日咳”两症，所不同的是后者未见“刺出血”与“百日咳”，“刺出黄白色之透明液体”与“小儿疳积”的对应关系。

至于灸法，始自《针灸秘法全书》在《新针灸学》重现外，再无踪迹可寻，待考。

基于以上，其操作当为：三棱针点刺络脉出血，或刺0.1～0.2寸，挤出少量黄白色透明样黏液。而且刺络出血主治百日咳，刺出黄白色透明样黏液主治小儿疳积。

重要文献对其操作的描述如下：1）四缝四穴……是穴用三棱针出血。（《奇效良方》）；2）四缝四穴……三棱针出血。（《针灸大成》）；3）四缝二穴……□□□壮。（《针灸秘法全书》）；4）手术：取三棱针出血，手掌向上，伸指取之。（赵尔康1955年《中华针灸学》）；5）针灸：速刺法，针0.3厘米深，挤出少量黄白色黏液，灸5～10 min。（朱琏3版《新针灸学》）；6）针灸：刺出黄白色之透明液体。（承淡安1955年《中国针灸学》）；7）疗法：用三棱针刺一分，挤出黄白色之透明液体，至流清血为止（晋江专区1959《实用针灸学》）；8）统编针灸学教材，①针灸法：刺出黄白色之透明液（1957年南京《针灸学》）；②针灸：用三棱针刺出黄白色之透明液（1版《针灸学讲义》）；③针灸：浅刺后，从针孔中挤出黄白色的透明黏液（2版《针灸学讲义》）；④操作：浅刺，从针孔中挤出黄白色透明黏液（3版《针灸学》）；⑤操作：点刺出血，或出少许黄白色透明黏液（4版《针灸学》）；⑥操作：点刺出血或挤出少许黄白色透明粘液（5版《针灸学》）；⑦操作：点刺出血或挤出少许黄色透明黏液（6、7版《针灸学》）；⑧操作：三棱针点刺出血或挤出少量黄白色透明样黏液（8版《针灸学》）。

5 结语

基于以上系统考证，四缝一穴，发现于《奇效良方》并科学化，至现代《新针灸学》出现重大进步，表现为新刺法和新主治的提出。其后，随着临床研究的深入，对该穴科学性的认识进一步加深，并仍在不断进行中。其中伴随该穴主治的不断实践和临床循证，针灸法的不同尝试，以及定位的逐渐精准化，给我们充分展现了五百年来，一代一代针灸家持续不断的逻辑归纳的理论大幕。

其定位，既然有近侧指间关节横纹的中央，以及横纹怒张的血管的区别，不若二者合并，仅称“横纹”而已，在刺法中加以说明。因此，建议如下。

四缝定位：在手指，第2～5指掌面的近侧指间关节横纹，一手4穴。主治：小儿疳疾，百日咳。操作：三棱针点刺络脉出血，或刺0.1～0.2寸，挤出少量黄白色透明样黏液（注：刺络出血治百日咳，刺出黄白色透明样黏液治小儿疳积）。