中医治未病思想联合加速康复外科模式在老年进展期胃癌护理中的应用

王 雪，董 雪，房学东*

（1.长春中医药大学护理学院，长春 130117；2.吉林大学中日联谊医院，长春 130033）

胃癌是世界上发病率最高的癌症之一[1]。目前外科手术是治疗胃癌最主要的方式，胃癌根治术常规围手术期处理发生的并发症的发病率大约为20%～46%，病死率约为0.8%～10%，术后住院时间为 8～13 d。就诊时绝大多数患者已发展至进展期胃癌，尤其是老年进展期胃癌患者。我国已正式步入老龄化社会，随着年龄的上升，胃癌发病风险逐渐升高，≥70岁老年患者约占全部胃癌患者的50%[2]。老年人各项身体机能减退，多伴有重要器官慢性病，化疗耐受性相对较差，能否安全有效的化疗是临床上常常面临的问题。本文将中医治未病思想联合加速外科康复模式在老年进展期胃癌护理中的临床应用作一综述。

1 中医治未病思想的概述及应用

1.1 中医治未病思想概述 “治未病”思想是中医学重要的思想理论之一，中医治未病思想源于《黄帝内经》，在于对患者思想及健康生活方式的调节。它有两种含义：一是防病于未然，强调摄生，预防疾病的发生；二是既病之后防其传变，强调早期诊断和治疗，及时控制疾病的发展演变。《素问·上古天真论》云：“上古之人，其知道者，法于阴阳，和于术数，食饮有节，起居有常，不妄作劳，故能形与神俱，而尽终其天年，度百岁乃去”[3]。随着人们对健康意识的不断提高和医学模式的转变，是对人类疾病干预的前移，是超前的健康管理意识[4]。

中医“治未病”的治疗观毒副作用较小，在肿瘤的防治中有独到的优势，越来越受到医学界的重视和关注。

1.2 中医治未病思想在老年胃癌患者中的应用 “治未病”思想体现于胃癌的治疗过程中主要是对于减缓放化疗的毒副反应而言，一方面，要在出现各种如骨髓抑制、胃肠道反应等副反应之前积极采取措施，减少不良反应发生概率，改善症状严重程度，提高患者生存质量以及对治疗的耐受程度，起到减毒增效作用，即“未病先防”；另一方面，要注意疾病的传变，例如放射性肠炎、放射性肝炎等迟发的副反应，应采取措施避免其发生，即“既病防变”。王福林[5]认为胃癌由慢性胃炎等一系列病理变化演变而来。慢性胃炎的病机为气滞热郁导致的脾胃损伤、痰阻血瘀。预先采取辨证治未病，配合养精调神、合理饮食、强身健体、科学用药等各种措施，可促使患者疾病转归。不同阶段慢性胃炎辨证“治未病”原则为：浅表性炎症为气滞热郁，需防耗气伤阴；异型增生痰阻血瘀，需防蕴成癌毒。抓住先机采取措施，使慢性胃炎浅表性胃炎→萎缩肠化→异型增生→胃癌这一模式朝反向逆转，防患于未然。

2 加速康复外科模式研究进展

2.1 加速康复外科模式的内涵与外延 加速康复外科（ERAS），又称快速康复外科（FTS），是指通过采取有循证医学证据的围手术期优化措施，有效降低或者减少患者的心理及生理应激性创伤，进一步有效减少并发症发生，对患者免疫功能及器官等进行保护，缩短住院时间、减少住院费用以及降低再入院风险和死亡风险，有效减轻经济负担，从而达到快速康复的目的。90年代末丹麦腹部外科医生Kehlet等[6]提出加速康复外科模式，在普通外科、泌尿外科、胸外科、骨科和妇科等均取得了较好的临床疗效，其中结直肠外科的应用效果最佳[7]。在我国加速康复外科模式先由黎介寿院士于2007年引进，并应用于胃肠和结直肠外科，均取得了良好的临床疗效[8]。一方面，ERAS 模式内容包括麻醉学、疼痛控制、营养支持、患者心理疏导及外科手术等，即需要多学科协作诊疗团队，另一方面，还强调人文精神，即还需要患者及家属的积极全程参与，从入院到出院整个过程，需要医、护、患的积极参与，这也是ERAS模式顺利开展的前提。该模式采用围手术期优化措施，通过减少或降低应激反应及器官功能紊乱，从而达到快速康复的目的。目前 ERAS 已成为胃肠道手术围手术期处理的标准模式[9]。ERAS模式处理方案包括术前准备及宣教，术中较少治疗措施的应激，术后治疗和护理三个阶段。

2.2 加速康复外科模式的国内研究与应用 我国ERAS模式率先由黎介寿院士于2007年引进和开展，并率先发表研究论文。欧洲ERAS协会于2010年成立，我国第一届加速康复外科协作组2015年成立，旨在提高全国加速康复瓦克规范化诊疗水平。2011年，加速康复外科已骨科、妇产科、神经外科、泌尿外科等科室等迅速开展。徐瑜杰等[10]对各数据库建库至2014年3月30日国内胃癌根治术应用ERAS方案进行围术期处理的文献进行荟萃分析结果表明，与传统围手术期方案相比，ERAS方案在术后肛门排气时间、住院日、住院费用等方面显著低于传统方案，并且该方案并未导致术后并发症率、死亡率及再住院率的升高。目前已有少数关于加速康复外科在腹腔镜胃癌根治术中应用的研究，但其观察指标多位常规术后恢复指标，缺少诸如术后镇痛效果、应激反应程度、营养状态变化等指标，这些指标对评价ERAS模式应用疗效至关重要。采取微创的术式是加速康复外科的重要环节，可以减少软组织损伤、手术时间缩短、减少术中出血、减轻术后疼痛、加速康复、早期出院以及改善术后美观。2.3 加速康复外科模式的国外研究与应用 近年来，ERAS 在国内外得到了大力的推广，尤其是欧美国家，被广泛应用于多个外科手术领域，取得了较大的成功，已成为围手术期处理的标准模式。目前随着临床研究的不断加深，胃外科在 ERAS 施行的过程中纳入的要素亦不断增多，并且术后住院日等指标在不断降低。韩国Jeong[11]提出胃癌患者术后住院日应当能够降低至5天，根据ERAS核心理念指导临床处置，患者满足出院标准平均时间为（5.1±3.2）d，这是根据患者个人恢复状况结合客观的生理及病理生理学分析所得出的结果。Makuuchi[12]报道，日本采用 ERAS方案的患者术后住院天数为8 d。

3 加速康复外科模式在胃癌护理中的应用

3.1 老年期胃癌的特点 1）临床表现不特异：由于大多数老年人胃癌患者无胃病史，因此常忽视胃癌的防治，就诊时间晚，病程长，这可能与老年人反应迟钝痛觉减退、营养状态差等有关。2）男性患者更常见，在≥70 岁老年胃癌患者中，男女比例可达 7：3，胃上部癌比例高，形成原因尚不确定，可能与男性患者更喜饮酒及不良生活习惯等致癌因素有关[13]。3）组织学分化程度高，肿瘤体积更大，浸润程度更深，临床分期较晚，但远处转移比例相对较低[14]。4）共患基础疾病多，老年人生理功能下降，免疫力下降，常伴有较多的胃外共患疾病，最常见的合并症为慢性支气管炎、肺气肿、高血压病及心脏病、糖尿病[15]，导致老年胃癌患者术后并发症发生率和死亡率较高[16]。5）总生存期和无病生存期短，这可能与肿瘤分期晚、患基础疾病多及免疫监视能力差等原因有关[17]。

3.2 加速康复外科模式在胃癌护理中的应用 一方面，加速康复外科与微创技术融合，追求手术的“最小创伤化”；另一方面，加速康复外科整合多种先进手术设备，提高了患者手术的安全性。Wong-Chong[18]等对老年胃癌患者进行分析，结果表明老年胃癌患者也可以从ERAS模式中获益。刘雪松[19]研究表明，加速康复外科联合腹腔镜胃癌根治术治疗老年进展期胃癌安全、有效，且优势明显。杨勇[20]研究表明，用加速康复外科模式处理的胃癌患者术后的应激反应减轻，肠蠕动恢复快，住院时间缩短，康复速度加快。柳思雨[21]研究表明加速康复外科在胃癌患者围术期应用是可行且安全的。吉国锋[22]研究结果显示与传统围手术期处理模式相比，采用ERAS模式处理的胃癌患者术后应激反应减轻、康复速度加快、住院时间缩短、住院费用降低，具有广泛的应用前景，值得推广。

4 思考与展望

目前中医药在防治胃癌的领域已取得较好的疗效。中医遵循“治未病”的思想及扶正与祛邪相结合的原则，从而达到阴阳平衡防治疾病的目的。在“治未病”思想指导下，运用加速康复外科模式，在老年进展期胃癌中发挥重要作用，可有效改善患者健康状况，完善老年期胃癌患者管理体系，更好地推动人们健康水平的提升。加速康复外科模式是一个典型的多学科协作综合医疗模式，尽管目前 ERAS不论国外还是国内其具体构成、运作管理、协作模式、诊治流程图的设计和执行等问题都还处在探索阶段，但是相信随着 ERAS 的不断发展、革新以及在我国不断的推广，多学科、多模式的 ERAS 方案，将会成为 ERAS 未来发展的趋势。