施丽婕应用黄连汤和解上下

刘苏仪，施丽婕

（1.天津中医药大学，天津 300193；2.天津中医药大学第一附属医院，天津 300193）

黄连汤出自《伤寒论》第173条：伤寒胸中有热，胃中有邪气，腹中痛，欲呕吐者，黄连汤主之。方由“炒黄连（三两），炙甘草（三两），炒干姜（三两），桂枝（三两），人参（二两），半夏（半升），大枣（十二枚）”共7味药组成。条文以对比的形式论述病机，“胸中”与“胃中”相对比，以分上下；“邪气”在此处特指“寒邪”，故“热”与“邪气”相对比，以示寒热。胸胃有热而气逆，所以欲呕吐；腹中有寒邪而气滞，所以腹中痛。此方清上温下，调和脾胃，为治疗上热下寒的代表方剂。其药物组成虽仅有7味，但历代医家争议颇多，一种观点认为，黄连汤是由半夏泻心汤去黄芩加桂枝而成，另一种观点认为，是由小柴胡汤化裁而来，两种思路，虽皆有调和气机，交通阴阳之意，但于指导临床用药思路又确有不同。施丽婕主任医师以小柴胡汤为思考，经过多年的临床观察，对黄连汤的运用颇有心得。现将吾师运用黄连汤之经验，介绍如下。

1 黄连汤化裁之辨

1.1 由半夏泻心汤化裁而来 大多数医家认为，黄连汤是由半夏泻心汤去黄芩加桂枝而成。徐大椿认为：“诸泻心之法皆治心胃之间寒热不调，全属里证。此方以黄芩易桂枝，去泻心之名，而曰黄连汤，乃表邪尚有一分未尽，胃中邪气尚未外达。故桂枝一味以和表里，则意无不到矣”[1]。指出黄连汤既能平调寒热，调和阴阳，又能兼顾表里，祛胃中之邪气。尤在泾在《伤寒贯珠集》[2]中记载：“此盖痞证之属，多从寒药伤中后得之，本文虽不言及，而其为误治后证可知。故其药亦与泻心相似，而多桂枝耳。”半夏泻心汤原为小柴胡汤证误用攻下药后损伤中阳，寒从中生，外邪内陷，寒热互结而成痞[3]，尤在泾认为，黄连汤为寒药误用后损伤脾胃，气机升降失常，与半夏泻心汤有异曲同工之处。阳不降而郁于上则为热，阴不升而滞于下则为寒，上下阻塞不通，致上、中、下三焦俱病，故以黄连治上热，桂枝去下寒，以人参、半夏、干姜、甘草、大枣，以助胃气而除邪气，则上下既平，升降乃复。

1.2 由小柴胡汤化裁而来 执此观点之医家尤以喻嘉言为代表，其认为黄连汤由小柴胡汤化裁而来，变小柴胡和解表里之法为黄连汤和解上下之法。柯韵伯[4]认为，黄连汤中黄连为君，可清泄胸中积热，臣以干姜、桂枝，可温胃散寒，佐以半夏止呕，人参补虚，甘草、大枣缓急止痛。因其能清上温下，交通阴阳，恢复中焦脾胃升降之能，故可归为和解之剂。吾师经多年临床实践，于此颇有心得。

2 临证思路

2.1 握枢而运，以渐透于上下 小柴胡汤为少阳病之主方。少阳之位，在表里之间，邪犯少阳，枢机不利，正邪分争，进退于表里之间。因其病不在太阳之表，故不可发汗；亦不在阳明之里，故不可攻下，唯有和解表里才是正治。喻昌[5]曰：“盖伤寒分表里中三治，表里之邪俱盛，则从中而和之，故有小柴胡汤之和法，于人参、甘草、半夏、生姜、大枣助胃之中，但加柴胡一味透表，黄芩一味透里，尚恐圭角少露，有碍于和，于是去滓复煎，漫无异同。饮入胃中，听胃气之升者，带柴胡出表；胃气之降者，带黄芩入里，一和而表里之邪尽服。”而黄连汤正是取法于小柴胡汤。胸中之热，胃中之邪，是以上中下之分，亦如伤寒分表里中三治，变柴胡汤为黄连汤，“以桂枝易柴胡，以黄连易黄芩，以干姜代生姜。饮入胃中，亦听胃气之上下敷布，故不问上热下寒，上寒下热，皆可治之也”[5]。

此法注重调理中焦脾胃，脾胃乃气机升降之枢纽，阴阳上下之关键，只有胃气得降，脾气得升，阴阳才可以平衡。人体中寒热之邪，或源于阴阳失衡，当阳相对于阴处于优势时，则会郁于上而为热，反之当阴相对于阳处于优势时，则会滞于下而为寒。方中人参、甘草、大枣、半夏健运脾胃，黄连苦寒，桂枝辛温，可走于上而散郁阳，干姜辛温，可走于下而温阳，阳得温则可制衡凝滞之阴，正所谓“握枢而运，以渐透于上下”[5]。

2.2 进退有度，法寒热而用药 黄连汤所主之证为上热下寒之证，临证之际颇为多见。但寒热的比重，却是千变万化，故用药也应随寒热的变化而增减。喻氏在精研《伤寒论》后，灵活运用黄连汤，谓之进退黄连汤，并将其运用于治疗关格。他认为，由于中枢不运，气机推动无力，脾胃升降失常，则湿邪内生，壅塞中焦，胃气不下则食不可纳，是为上格[6]，肾气化不利则小便不利，是为下关。《成方便读》[7]评注曰：“故其治格之盛者，当进而从阳，本方俱不用制，水煎温服，如关之盛者，即退而从阴，方中退桂枝、黄连减半或加肉桂五分，其意以人参、大枣坐镇中枢，半夏能和胃而通阴阳，于是饮入胃中，听胃气之敷布，或协黄连以除上热，或偕姜、桂以温其下寒”。

观其进退之法，为临床上运用黄连汤提供了加减的思路。若上热胜于下寒时，当进而从阳，药物皆不用炙，可发散郁于上之热邪；若下寒胜于上热时，当退而从阴，可减辛凉药物，或可加入温阳散寒之品。如叶天士在《临证指南医案·噎嗝反胃》[8]中记载一则医案：（毛）老年形消，不食不便，气冲涌涎，乃关格之症，议用进退黄连汤。药用川连、淡干姜、半夏、姜汁、人参、茯苓、附子、生白芍”。案中患者年老体虚，胃肠功能渐弱，气机推动无力，故受纳、传导功能失司，则不食不便，气机升降功能失常，故气冲涎涌。叶天士认为，其病机为阳结于上，阴亏于下。据其用药，无养阴润燥之品，而有温阳健脾之药，知其应为阴滞于下，气不行推动无力，于黄连汤原方去桂枝以减其辛散之力，加白芍补脾柔肝，茯苓健脾降逆，以加强原方中斡旋中焦之力，加附子以助干姜温阳之力。

3 病案举例

患者，男，57岁，主诉胃胀间作伴胸骨后灼热1个月。未诉胃痛，时有反酸，无烧心，无嗳气，纳少，大便一日一行，排便不畅，平素遇凉易腹泻，寐安，夜尿频。舌红苔薄腻，脉弦滑。2017年7月14日行胃镜检查示：反流性食管炎，痘疹胃炎。病理示：重度慢性浅表性胃炎，局部黏膜充血，水肿，HP（+++）。2017年8月查泌尿彩超示：输尿管点状钙化。方用黄连汤合乌贝散加减。具体用药：黄连10 g，干姜6 g，清半夏10 g，甘草10 g，白术20 g，白芍20 g，桂枝6 g，浙贝母10 g，海螵蛸6 g，莪术10 g，盐益智仁10 g，乌药10 g，砂仁6 g，木香10 g，紫苏梗10 g，豆蔻10 g。

2诊：患者症状明显减轻，纳可，大便一日一行，寐安。原方加茯苓10 g。

按：患者自诉胃胀伴胸骨后不适，有灼热感，时有反酸，《素问·至真要大论》曰：“诸呕吐酸，暴注下迫，皆属于热”，《证类汇补·吞酸》言：“有湿热在胃上口，饮食入胃，被湿热郁遏，食不得化……气逆于内”，但其平时遇冷易出现腹泻的症状，说明患者湿热蕴结于中焦，困阻脾胃，气机升降失调，致阳结于上，阴滞于下，出现上热下寒的症状，又其舌红苔薄腻，脉弦滑，知其现阶段上热较下寒更为明显。故以黄连汤为主方，当进而从阳，方中药物均不用炮制之品，以增强清热之功。《本草纲目》曰：“白芍同白术补脾”[9]，李中梓[10]言：“半夏下气止呕吐，闭郁散表邪，除湿化痰涎，大和脾胃”，3药合用，斡旋中焦，健运脾胃，以加强中枢震慑之力，使胃气正常敷布。黄连、桂枝可走于上而散郁阳，干姜温阳而散寒。因患者反酸症状明显，故施师辅以乌贝散制酸和胃，此方虽仅2味药，但药性平和，制酸止痛效果明显，无论虚实均可加之[11]。补而不行是为滞，故配以砂仁、木香、紫苏梗、豆蔻化湿行气，莪术行气活血。此方清上泻下，补而不滞，气血兼顾，可恢复中焦升降之功。

4 结语

施丽婕主任医师认为，黄连汤通过调理脾胃恢复中焦的转枢功能，脾升胃降，交通阴阳，阳结散则热清，阴滞解则寒消，进而和解上下，加减用药可细辨寒热后依法加减。事实上，半夏泻心汤、小柴胡汤、黄连汤3方均为寒热矛盾双方存于体内，半夏泻心汤治疗寒热结于心下，小柴胡汤治疗寒热往来于表里，黄连汤治疗寒热居于上下[12]，在临床中可细心揣摩其寒热的不同，灵活运用。通过分析近年来黄连汤的临床研究，发现其在治疗胃食管反流病、胃炎、消化性溃疡、胃癌、炎症性肠病、功能性胃肠病、胆囊炎、腹膜炎等消化系统疾病方面具有良好的临床疗效[13]。中医认为，病虽不同，但若病机相类，辨证相同，便可同治，这也是黄连汤可广泛运用于多种消化系统疾病的原因，从而体现了中医特有的“异病同治”法则。