翁维良治疗冠脉支架术后再狭窄

李 岩，指导：翁维良

（中国中医科学院西苑医院，北京 100091）

冠心病严重威胁着人类的生命健康及安全，经皮冠状动脉介入治疗（PCI）技术迅速发展，已经成为冠心病血管重建治疗的重要手段[1]。但是，有一部分患者在PCI术后又出现血管再狭窄（ISR），此问题一直困扰着临床医生，并影响着接受冠脉支架术治疗患者的远期预后。翁维良教授现任中国中医科学院首席研究员，博士研究生导师，全国名中医，第二、四、六批全国名老中医药专家学术经验继承工作指导老师。从事中西医结合临床工作 50 余年，治疗心脑血管病、老年病及各种疑难病临床经验丰富。近年来，翁老接诊了大量冠脉支架术后再狭窄患者，或因为不愿意再进行支架治疗，或因为病情严重无法再次植入支架，故寻求中医药治疗者，取得了良好的疗效。 现将翁老治疗冠脉支架术后再狭窄的经验，介绍如下。

1 谨守病机，治病求本

中医病机是疾病发生、发展及变化的内在机制，是中医药辨证论治的基础与核心，是中医正确认识疾病和提高临床疗效的关键，因此，审察病机是医生临床诊病之首务[2]。冠心病的病理基础是冠状动脉粥样硬化，无论是支架内再狭窄还是新发病变血管，最终结果都是血管狭窄甚至堵塞，这种病理基础符合中医的血瘀理论。翁老认为，本病病机的关键在于心脉痹阻，瘀滞不通。治疗时要谨守病机，治病求本，以活血化瘀通脉为首要大法。

心脏不停地搏动，推动血液在全身脉管中循行，周流不息，成为血液循环的动力。“心主一身之血脉”，血液行于脉道中，应是“流行不止，环周不休”。若血液流动受阻，血脉运行不畅甚至停滞凝聚，就会发生血瘀证。《医学入门·脏腑》曰：“人心动，则血行于诸经，……是心主血也。”心主血脉正常，则气血运行通畅，五脏六腑、四肢百骸、肌肉皮毛，整个身体都得到水谷精微的充分濡养，脏腑功能活动正常。本病的病机有虚实两方面，可因虚致瘀，也可因实致瘀。虚即为“不荣则痛”，心气亏虚无力推动血液运行，瘀血内阻；心血不足，脉道空虚，血行不畅；心阴亏虚，阴不制阳，心阳偏亢，扰动脉道，血行不畅；心阳不足，寒自内生，鼓动气血无力，瘀血内阻。故其本在于心气不足，心血亏虚，心阴耗伤，心阳不足。实即为“不通则痛”， 寒凝、血瘀、气滞、痰浊等有形实邪， 痹阻心脉， 心脉不通，瘀血内阻。因此，无论是虚证、实证或虚实夹杂证，均有不同程度的血瘀证，可表现在微循环障碍、血小板聚集性增高、血液黏度增高、血小板黏附功能增高、血脂增高等。瘀血内阻，不通则痛，临床上可见心绞痛、舌质紫暗、瘀斑瘀点，舌下脉络迂曲粗大等瘀血表现。因此，主张应用活血化瘀药物治疗，活血通脉是治疗的核心大法。目前有大量的实验研究[3]显示，中药活血化瘀抗心绞痛的机制是复杂的，不但有增强纤溶系统活性 、增加心肌血流量等作用，又可降低血小板活化的表达，抑制血小板聚集的作用。翁老临床常以冠脉3号方（丹参、赤芍、川芎、郁金、红花）为基础加减变化治疗。

2 扶正祛邪，气血同调

气是生命的动力，具有防御、温煦、推动、气化等作用，是人体机能正常发挥的重要保障，在精、血、津液的生成及转化中具有举足轻重的作用[4]。气具有激发和推动的作用。人体脏腑，赖气的推动以维持其正常的机能。如血液在经脉中运行于周身，其动力来源于气。“气为血之帅，血随气而行，气行则血行，气凝则血凝，气滞则血滞。”气具有温煦的作用，五脏六腑的生理活动，需要在气的温煦作用下进行；血得温则行，血液需要在气的温煦作用下，才能正常循行。有学者[5]认为，气的生成或气化功能失常，进而导致 “血不利”，所化之痰水又与血液有形成分互结形成斑块，使管腔狭窄阻碍血液运行，而致心脉不通，“不通则痛”。《金匮要略》记载：胸痹之病机为“阳微阴弦”，“阳微”指心气不足，心阳不振，是本病之本；“阴弦”即瘀血、痰浊、寒凝、气滞等实邪，是其标。患者必先有心气亏虚、心阳不振，再加嗜食肥甘、劳倦失宜、七情所伤等因素，气滞瘀血痰浊寒凝等实邪酿久而生，即“邪之所凑，其气必虚”，气滞寒凝，痰瘀互结，痹阻心脉，发为胸痹。ISR患者病程已久，翁老认为，久病必虚，耗伤气血，气血亏虚推动无力，加重了血瘀；久病必瘀，需使用活血化瘀之药物，此类药物药性多辛散苦泄，易破气伤阳[6]，故长期大量使用会耗气伤血，气血失调既是冠心病的结果，反之又成为重要的致病因素[7]。故治疗时必须扶正祛邪，标本兼治，气血同调。因此，临床常以益气法、理气法、凉血法、养血法等多种方法与活血法相配伍使用，以达到扶正而不滋腻，祛邪而不伤正。此外，翁老认为，不仅仅补气、养血、滋阴、温阳才是补虚扶正，理气、散寒、化湿、祛痰等也是“补”；气滞、寒凝、痰阻、湿滞等多种邪实均可致瘀，如邪实不除，血瘀难消，正气难复；此外，补益药多味甘，药性厚腻，守而不行，不易于脾胃之健运，适当配伍“动”药可促进脾胃运化。因此，在大队补益剂的使用中加入理气行血、醒脾和胃、渗利湿浊等药物，使之在补益气血阴阳的同时而不壅滞脾胃或能促进“补”药的吸收，即“补而不滞”，更好地起到补虚的作用[8]。此即翁老之“以通为补”的理论。

3 双心同治，心肝同调

心为五脏六腑之大主，《素问·灵兰秘典论》言：“心者，君主之官，神明出焉”。心主神明其本质就是心有主宰精神情志、意识思维活动的功能。心主血脉是心主神志的生理基础，也是心对人体七情五志调节的基础，脉中的气血因为心摄神而调达畅通，再与他脏协调配合，才能使神清志明，人体的整个生理机能和谐运转。若思虑情志过于激烈，过分地耗伤心气与心血，使得心神不能很好地受心气心血的滋养，耗伤心阴损伤心神，继而累及他脏，导致神疲思衰，精神萎靡，心情抑郁等[9]。冠心病是公认的心身疾病，张冰睿等[10]认为，冠心病患者因长久服药、年老体衰等因素易伴发忧思恼怒等不良情绪，而此不良情绪将加重疾病的发展。余道友等[11]观察 164例老年冠心病患者，发现其中54例患者（32.9 %）存在抑郁，44例患者（26.8 %）存在焦虑， 24例患者（14.6 %）合并焦虑抑郁，结果显示，老年冠心病患者与焦虑抑郁呈正相关。应优优等[12]观察 74 例冠心病患者和 51 例非冠心病患者，冠心病组焦虑抑郁发生率（43.24 %）高于非冠心病组（11.76 %）。结果表明，冠心病患者常伴焦虑抑郁，忧虑是冠心病发病的高危因素。ISR除心脉痹阻是发病关键病机外，心神不安是重要的促进因素，可加重病情，影响预后。心脉瘀阻，脉道不通，则心神失养，心神失养则神无所主，心神不安，胆怯易惊。心脉的病痛易使患者忧思抑郁，或焦虑不安，从而进一步加重血瘀气滞，诱发胸闷心痛[13]。因此，翁老认为，情志内伤易诱发冠心病心绞痛，冠心病也易伴发焦虑抑郁。治疗时要治病先治“心”，双管齐下，既通心血，又调心神。 “心藏神，肺藏魄，肝藏魂，脾藏意，肾藏志”，人的精神意识思维活动，虽五脏各有所属，但主要还是归属于心主神志的生理功能。虽病位在心，但与肝亦有密切关系。肝主疏泄、藏血，喜调达，恶抑郁，以血为本，以气为用，肝藏血与肝主疏泄相互为用，保证气机疏畅条达，疏而不滞，散而不郁[14]。肝气条达，疏泄有度，可助心气推动血液在脉道中正常运行，而心能生血，则肝有所藏，才能滋养肝阴，柔和肝体，肝才能疏泄条达，使气血运行畅通，气机升降出入正常，心得血养，神志活动正常。从五行关系传变看，肝病及心，即母病及子；心病及肝，即子病及母。肝气通于心气，肝气滞则心气涩，可见紧张、焦虑、烦躁、心悸不安，失眠多梦等伴随症状，并且每因七情太过，诱发胸闷胸痛。因此，翁老在临证时既活血化瘀以通心脉，又养心安神以调心神，疏肝理气以解郁结，共同达到双心同治，心肝同调的目的。

4 三因制宜，顾护脾胃

疾病的发生、发展与转归受多方面因素的影响，如时令气候、地理环境、体质强弱、年龄大小等。因此，翁老认为，在治疗上须依据疾病与气候、地理、病人三者之间的关系，制定相适宜的治疗方法，做到因时、因地、因人制宜，进行整体辨证论治，才能取得良好的治疗效果。三因制宜最早在《黄帝内经》中便有记载：“圣人之为道者，上合于天，下合于地，中合于人事”，即认为疾病的诊疗过程中应综合多种因素，进行辨证分析，明其法，立其度，循其矩，而后方可治疗疾病[15]。因人制宜指治疗用药应根据病人的年龄、性别、体质、治疗阶段的不同而不同[16]。老年人脏器亏虚，气血虚少，患病多虚证，或虚实夹杂，用药剂量也比青壮年要轻，要攻补兼施，祛邪峻猛药物慎用之。青壮年气血旺盛，脏腑功能强健，患病时多表现为实证、热证，治疗时以攻邪药为主，用药剂量可相对重些；脾气急躁易怒者要清肝泻火，郁郁寡欢、闷闷不乐者要疏肝理气；体质不同用药亦不相同，对偏于阳盛或阴虚之体，慎用辛温燥热之剂；偏于阳虚或阴盛之体，慎用寒凉伤阳之药。因时制宜是指根据时令气候节律特点，来制订适宜的治疗原则。年月季节既可影响自然界不同的气候特点和物候特点，同时对人体的生理活动与病理变化也带来一定影响[17]。如夏季雨水较多，湿气盛，宜合清暑化湿之品；秋季雨水较少，燥气盛，宜合滋阴润肺之品，冬季气候寒冷，宜合温中通络之品；春季阳气升发，为防止升发太过，宜合疏泄清热之品。不同的地域，地势有高下，气候、水质、土质等各异，因而在不同地域长期生活的民众，其生活习惯、工作环境等各有不同，其生理活动与病理变化亦各有特点[18]。西北及东北地区患者长期生活在寒冷地域，处方时要加用温阳散寒通络之品；蜀中及南方患者地处炎热或湿热地区，处方时要加清热或化湿之品。

翁老认为，心与脾胃关系密切。脾胃与心通过经脉相连，《素问·平人气象论篇》云：“胃之大络，名曰虚里，贯膈络肺，出于左乳下，其动应衣，脉宗气也。”虚里即心尖搏动处，胃的大络即由胃腑直接分出的一条大络脉，贯通横隔，向外布于心尖搏动处，因此脾胃失调可以直接导致心病。在五行关系中：心属火，脾属土，心脾乃母子之脏，子病可及母，脾气虚弱，子盗母气则病及心[19]。脾胃主受纳、运化水谷，乃后天之本，气血生化之源。《类经，藏象类》云：“脾主运化，胃司受纳，通主水谷”。《素问·奇病论》曰：“五味入口，藏于胃，脾为之行其精气”。饮食入胃，腐熟水谷，脾运化水谷为精微，并将精微转输至全身各脏腑组织，心得其充养。脾失健运，气血生化失常，心失所养；脾胃为气机升降之枢纽，脾脏主升，胃腑主降，交通上、下二焦。路志正教授认为，脾胃居中焦，脾气主升，胃气主降，为人体气机升降之枢纽，升降有序，气机通调，人体安康[20]。李小可[21]认为，心与脾胃相关主要体现在气血生化、气机升降、经脉联系、母子相关等诸方面。因此，治疗时翁老注重健脾胃，助运化，补中气，调气机。此外ISR患者病情较重，需长期服用中西药治疗，时常出现脾胃不和，胃部不适症状，如纳差，胃痛，腹胀，大便稀溏或干结等。临床处方时常加入健脾和胃，和胃消积之品，使脾气健运，机体的消化吸收功能恢复正常，能够将水谷精微及药液充分吸收，使全身脏腑组织得到充分的滋养，使药效得到良好的发挥。

5 病案举案

李某，男，65岁，2015年3月22日初诊。主诉：支架植入术后伴胸闷胸痛频作5年。2005年患者因反复发作胸闷胸痛于安贞医院就诊，经冠造检查，诊断为“冠心病，不稳定性心绞痛”，于左前降支植入2枚支架，术后规律服用阿司匹林0.1 g，1次/d，氯吡格雷片75 mg，1次/d，阿托伐他汀钙片20 mg，每晚1次，胸闷胸痛症状消失。2010年患者又出现胸闷胸痛频繁发作，再次入住安贞医院，冠造检查示：左主干管壁规则，前降支支架内血流通畅，回旋支管壁轻度不规则，右冠中远段狭窄达85 %。于右冠植入1枚支架。但患者仍时有心绞痛发作，间断安贞医院就诊，加用依姆多60 mg，1次/d，万爽力20 mg，3次/d。近1月胸闷胸痛发作频繁，时急诊输液治疗，疗效不佳，故来我院就诊。刻下症见：时有胸闷胸痛发作，因寒冷、活动等诱发，一般持续1～3 min，使用硝酸甘油喷雾剂可缓解，气短乏力，心慌心悸，担心焦虑，易出汗，无头晕头痛，口唇色暗，纳食一般，眠欠佳，大便调，夜尿频，舌暗红，苔薄白，脉弦涩。诊断为胸痹，辨证为气虚血瘀，治疗以健脾益气，活血理气，养心安神为法。处方：生黄芪15 g，党参15 g，麦冬10 g，五味子10 g，炒白术12 g，茯苓15 g，丹参15 g，川芎15 g，红花10 g，郁金12 g ，川牛膝12 g，厚朴10 g，炒神曲15 g，合欢皮20 g，酸枣仁15 g，葛根15 g，地肤子15 g。服药2月后患者复诊，诉近期有2次因受凉出现心绞痛，含服硝酸甘油后缓解，心慌心悸减少，乏力改善，时有担心焦虑，时有汗出，现每日步行4 000～5 000 m，自诉午饭后服用万爽力后偶有心前区略有不适，纳食可，睡眠略有改善，二便可。舌苔薄黄，质紫红，脉弦。患者症状改善，继续守前方治法不变，其对疾病较为焦虑，存在肝郁气滞，根据舌质紫红，紫为瘀血重之征象，故上方去葛根、川牛膝、地肤子，加柴胡10 g疏肝理气解郁，三七粉 3 g冲服，鸡血藤12 g，三棱10 g，莪术10 g破血、通络活血，加强活血化瘀之力。服药2月后3诊，虽进入夏季天气转热，但病情稳定，胸闷胸痛发作较前减少，近期午饭后心脏不适。体力好转，焦虑情绪消除，睡眠好转，纳食可，二便可。舌苔薄黄，质紫红，脉弦滑。患者病情稳定，继续上方加减治疗，进入夏季，暑湿当令，根据因时制宜原则，加用藿香12 g，佩兰12 g，薄荷（后下）3 g，淡竹叶12 g清热祛暑利湿之品，加银柴胡10 g清热并制约柴胡之燥性。服药1月后复诊：自述8月份出现1次一过性胸痛，持续1 min左右自行缓解，天气闷热时胸闷不适，均能自行缓解，纳食一般，睡眠尚可，大便略干，小便可，舌紫红，苔略黄腻，脉弦滑。天气闷热患者出现胸闷不适，但可自行缓解，继续上方治疗，加荷叶15 g，桑叶15 g清热祛暑，火麻仁15 g，决明子15 g润肠通便。服药3月后复诊，患者一般情况可，天气转冷，有2次因受凉出现胸骨后紧缩感，未含服硝酸甘油，饮热水后症状缓解。运动不受限，可步行40 min，咳嗽痰多，纳食可，睡眠可，大便可，舌暗红，苔薄白，脉弦滑。天气转冷，去藿香、佩兰、薄荷、淡竹叶、荷叶、桑叶，加桔梗12 g，枇杷叶12 g润肺化痰止咳，高良姜12 g，细辛3 g，荜茇10 g，桂枝12 g温经通络。服药1月复诊，患者一般状况尚好，无明显胸痛，偶感胸闷，汗出减少，咳嗽咳痰减少，眠尚可，大便可，焦虑状态好转，舌暗红，苔黄，脉弦。仍处寒冬，继续益气温阳，活血化瘀，上方去柴胡、银柴胡，加肉桂3 g温补心肾之阳，加刺五加10 g，黄精12 g健脾益气，补肾安神。

按：老年男性，病程长，有高血压、高脂血症病史，冠脉先后放置3枚支架，仍有反复胸闷胸痛症状发作，多由于劳累及受凉诱发。由于疾病的困扰，焦虑情绪明显。其病机以气虚血瘀为主，兼有心神不宁，临证施治时谨守病机，标本兼治，以益气活血为根本之法，佐以健脾和胃，疏肝理气，养心安神。其中生黄芪、党参、刺五加、黄精健脾益气、补肾益气扶正固本以补虚，丹参、川芎、红花、郁金、川牛膝、三七粉、鸡血藤、三棱、莪术多种活血化瘀药物小剂量联合使用，达到养血活血、通络活血、祛风活血、行气活血、破血活血之功效，作用全面而毒副作用小。治疗过程中始终贯彻顾护脾胃，三因制宜的理论，使患者能够长期服用汤药1年余，并取得良好的疗效。

6 结语

翁老认为，冠脉支架术后再狭窄的根本病机是心脉痹阻，瘀滞不通。或因外感或因内伤所致气血亏虚因虚致瘀；瘀血、痰浊、气滞、寒凝等病理产物因实致瘀，虚实夹杂。治疗时谨守病机，结合气血辨证，脏腑辨证，以活血化瘀为主，灵活运用益气活血、温阳活血、养血活血、滋阴活血、化痰活血、行气活血、清热活血、祛风活血、破血活血等方法，注重气血同调，攻补兼施，以通为补；重视情志因素，双心同治，心肝同调；顾护脾胃，调畅气机；因人、因时、因地三因制宜。通过整体调节，多途径、多靶点的治疗优势在冠心病支架术后再狭窄的防治领域取得了良好的疗效。