涤痰汤治疗肥胖型多囊卵巢综合征

2018-03-18张文华暴雪丽董陈露龚燕冰

长春中医药大学学报 2018年5期

张文华，暴雪丽，董陈露，冯伟，龚燕冰

（1.北京中医药大学，北京 100029；2.北京中医药大学东方医院，北京 100078）

多囊卵巢综合征（PCOS）是一种以胰岛素抵抗为特征，伴持续排卵障碍、高雄激素血症的生殖内分泌代谢紊乱症候群[1]，PCOS引起的外在改变（肥胖、痤疮、多毛等）和生殖改变（月经稀发、闭经、不孕等），在影响患者身体健康的同时，导致患者精神心理的改变，产生身心的双重危害。PCOS可归属于中医“月经后期”“闭经”“崩漏”“不孕”“癥瘕”等范畴。其发病率可达5%～10%[2]，其中50%～75%的PCOS患者体质指数超过了正常标准[3-4]，同时肥胖也是PCOS的危险因素[5]，其进一步发展容易引发糖尿病、心血管疾病和子宫内膜癌等并发症，严重影响女性的身体健康[6-8]。笔者在临床中运用涤痰汤加减治疗肥胖型PCOS，取得了一定临床疗效，值得学习和推广，现将体会初步总结如下。

1 病因病机

1.1 痰湿为基本病理因素《丹溪心法》指出“肥白人多痰。”《女科济阴要语万金方·治经水》曰：“肥胖妇人，经事或二三月一行者，痰甚而脂闭塞经脉也。”《傅青主女科·种子篇》曰：“妇人素体肥胖兼恣膏粱厚味，以致痰湿内生，流注冲任胞脉，或因体脂过盛，壅塞胞脉和胞宫而致不孕。”《万氏妇人科》中提及：“挟痰者……及为浊，为带，为经闭，为无子病。”王琦提出痰湿体质是肥胖妇人病发月经不调、不孕症的重要体质基础[9]，因此，“痰湿”这一病理产物是引发妇人肥胖、月经异常、不孕等症的源头，痰湿内盛，下注冲任，阻滞胞宫，可致经带胎产孕诸病。

1.2 先天禀赋不足、后天饮食失调为基本病因现代医学认为[10-15]，PCOS发病原因复杂，是遗传、肥胖、生活环境、生活方式、情绪、炎症反应等多种因素共同作用的结果。中医学认为，PCOS患者多有肥胖，而肥胖的形成也受先天禀赋和后天饮食的影响，素体肥胖或过食肥甘厚腻，或节食，均可导致痰湿内聚，壅塞胞宫，产生胎产孕的异常。

1.3 脾肾亏虚，痰湿壅塞胞宫为基本病机若肾开阖不利，水液失司，或肾阴不足，虚火灼津，则痰饮水湿内生；肾阳虚衰，胞宫、胞络失于温煦，阴寒积聚，久则宫寒不能摄精成孕；肾虚无以蒸腾下焦水液，则易积聚造成肥胖；肾阳不足，无以温煦脾阳，又可导致脾肾阳虚。脾为水中之州，主运化，脾阳不足，运化无权，津液或水谷精微不能输布转化，可聚湿生痰，流注下焦，滞于冲任，壅阻胞脉；脾失健运，气血运化乏源，血海空虚，也可致月经后期、闭经、不孕等。1.4 冲任督带损伤为最终病位冲脉为“十二经脉之海”，又为“血海”，《素问·上古天真论》中说：“太冲脉盛，月事以时下，故有子”；任脉为“阴脉之海”，任主胞脉，在《太平圣惠方·卷一》中提到：“夫任者，妊也，此是人之生养之本”；督脉为“阳脉之海”，督脉络肾，肾藏精主生殖；《儒门亲事》中说：“冲任督三脉，同起而异行，一源而三歧，皆络带脉。”

由此可见，冲任二脉受损，督脉阳气失调，带脉约束失职，皆可致胎产孕异常。

2 治则治法

2.1 总治则《丹溪心法·子嗣》云： “若是肥盛妇人，禀受甚厚，恣于酒食之人，经水不调，不能成胎，谓之躯脂满溢，闭塞子宫，宜行湿燥痰。”无论何种病因，最终均导致痰湿壅塞胞宫，胞络不通，气血运行不畅。其典型临床表现为形体肥胖，舌胖大色淡红，苔腻，脉沉滑。故以燥湿化痰、通利冲任为总治则，方取涤痰汤，并根据病因之不同分别佐以温肾助阳，健脾利湿，补肾益精，疏肝行气，活血化瘀，调理奇经，同时结合改善生活方式减轻体质量。

涤痰汤始载于《济生方》，此方由二陈汤（半夏、陈皮、茯苓、甘草、生姜）、人参、胆南星、枳实、石菖蒲、竹茹组成。二陈汤为治疗湿痰之基础方，陈皮、半夏燥湿化痰；茯苓、人参、甘草健脾利湿，可遏生痰之源；胆南星清化顽痰固浊，攻体内即成或久郁不化之痰浊；痰湿易阻滞气机，石菖蒲芳香化湿行气；枳实破气消积，化痰散痞；生姜温化痰饮，炙甘草健脾和中，调和诸药，全方共奏燥湿化痰、通利冲任之效。现代研究[16]表明，肥胖型PCOS患者多伴有血脂的升高，治疗肥胖型PCOS的化痰祛湿中药，可减少痰湿体质者体内脂肪积聚，改变脂代谢，改善血中载脂蛋白含量，降低血液黏稠度。其中，研究[17]运用加味二陈汤治疗肥胖型PCOS，改善患者多囊样改变、内分泌功能以及糖脂代谢有效率可达94.87%；胆南星为制天南星的细粉与牛、羊或猪胆汁加工而成，或为生天南星细粉与牛、羊或猪胆汁经发酵加工而成，临床用于痰热咳嗽、咯痰黄稠、中风痰迷、癫狂惊痫等症[18-19]，胆汁[20-21]也具有清热解毒、利湿、止咳、通便等功效；石菖蒲[22-23]具有降血脂、抗抑郁、抗炎作用；枳实[24-25]可提高新陈代谢、镇咳、祛痰。

2.2 兼治法

2.2.1 温肾助阳若临床表现为形寒肢冷、腰膝冷痛，此为肾阳虚损、命门火衰，治宜温肾助阳。常用药物为淫羊藿、补骨脂，代表方剂为金匮肾气丸、右归丸。若临床表现为不孕、大便泄泻、心悸水肿等，此为肾阳亏虚，生殖功能减退或水液代谢障碍，治宜温阳行水。常用药物为附子、茯苓、泽泻、白术，代表方剂为金匮肾气丸、真武汤。

2.2.2 健脾利湿若经期先后不定、色淡质稀量少、神疲乏力，舌胖大色淡红，苔薄白，脉细，此为脾虚气血乏源，统摄无权，治宜健脾益气养血。常用药物为党参、白术、黄芪、山药、当归、大枣，常用方剂为四物汤、八珍汤。若经行泄泻、经行浮肿、月经后期、不孕，此为脾阳不振，脾失健运，水湿泛滥，治宜健脾温阳利湿，常用药物为茯苓、苍术、白术、薏苡仁、大腹皮、车前子、附子、干姜、吴茱萸，代表方剂为理中丸、痛泻要方、参苓白术散。

2.2.3 补肾益精若临床表现为月经量少、闭经、不孕、腰膝酸软、头晕耳鸣、记忆力减退、动作迟缓，舌淡红，苔薄白，脉沉细尺脉弱，此为肾精亏虚，治宜补益肾精。常用药物如杜仲、续断、牛膝、菟丝子、枸杞子等，代表方剂为六味地黄丸、左归丸、五子衍宗丸。

2.2.4 疏肝行气若经期错后、经前乳房胁肋胀痛、胸闷不舒、急躁易怒、舌红苔白，脉弦滑，此为肝郁气滞、疏泄失常，治宜疏肝解郁，理气调经。常用中药为柴胡、香附、川楝子、枳壳，常用方剂为逍遥丸、一贯煎、柴胡疏肝散。

2.2.5 活血化瘀若月经后期、量少、痛经、经色紫黯有块，小腹疼痛拒按，舌黯红有瘀斑，苔白，舌下络脉紫，治宜活血化瘀。常用中药为红花、乳香、没药、益母草、川芎、郁金，常用方剂为桃红四物汤、少腹逐瘀汤、膈下逐瘀汤。

2.2.6 调理奇经临床上常用当归通利带脉，鹿角胶、羌活、葛根通利督脉，紫石英通利冲脉。

2.3 改善生活方式目前，通过改善生活方式来减轻体重仍然是治疗肥胖型PCOS的一线治疗方案，其中，饮食疗法对PCOS 患者的人体测量学指标、生殖功能、糖脂代谢水平、心理因素等方面均有改善作用[5]，除此之外，还有科学运动，心理干预等方式。见图1（插页三）。