经牙槽嵴上颌窦底提升术窦底黏膜提升高度及成骨效果评价

程浩德 综述　李德华 审校

上颌后牙缺失后，常因缺牙区牙槽嵴垂直骨量不足影响种植修复。上颌窦底提升术的出现，有效地解决了这一问题[1]。1980年Boyne等[2]报道了上颌窦底提升术的病例。1994 年Summers[3]提出骨凿法经牙槽嵴顶上颌窦底提升术，随后的研究证实了该项术式的可行性。此术式经过学者们的不断的改良，已在临床上广泛应用并取得了较高的成功率[4]。

目前对于术后评价种植体成功的标准常参照Albrektsson等[5]于1986 年提出的：①种植体稳定；②种植体周围无X线透射影；③行使功能一年后平均每年垂直骨吸收小于0.2 mm；④无疼痛、感染、神经损伤和感觉异常，无神经管损伤，修复体美观满意；⑤5年成功率大于85%， 10 年成功率大于80%。Tan等[6]在一篇系统综述中纳入4 388 枚经牙槽嵴上颌窦底提升术后植入的种植体，经历不同随访时间后(1～5 年)共出现103 枚失败，最后得出3年随访的种植体总存留率约为92.8%，而平均年失败率约为3.71%。Del Fabbro 等[7]发表的一篇系统综述中纳入3 131 枚行经牙槽嵴上颌窦底提升术后植入的种植体，得出的种植体存留率分别为1 年98.12%， 2 年97.40%， 3 年96.75%， 5 年95.81%。Bruschi 等[8]报道了经牙槽嵴上颌窦底提升术后平均随访(10.43±5.01) 年(5～16 年),种植体的总体存留率为95.45%。以上报道均证明了经牙槽嵴上颌窦底提升术是一项安全、可预期并具有良好远期成功率的术式。

但相对于开窗法上颌窦底提升术而言，经牙槽嵴顶上颌窦底提升术的技术依赖性较强，由于无法直视术区，手术中对于窦底黏膜的冲击力难以控制。因此，术中窦底黏膜穿孔是此术式最常见的并发症。Tan等[6]检索分析了经牙槽嵴顶上颌窦底提升同期种植的19篇文献，发现窦底黏膜穿孔发生率在0%～21.4%之间，平均约3.8%，不同术者的黏膜穿孔发生率差异较大。Cho-Lee等[9]发现，黏膜发生穿孔时种植体存留率(81%)显著低于未发生黏膜穿孔组(97.6%)。为了提高经牙槽嵴顶上颌窦底提升术的手术成功率，减少窦底黏膜穿孔发生率，学者们不断探索改良手术方式。目前对于该手术方法的不同改良术式术后窦底黏膜提升高度与成骨效果的评价尚缺乏系统的报道，本文对经牙槽嵴上颌窦底提升术后成骨效果以及黏膜状态对成骨效果的影响等做一综述。

1　常规手术方式及术后成骨情况

经牙槽嵴上颌窦底提升术的常规手术方式是于牙槽嵴顶行全厚切口，大球钻修整骨面，小球钻定位，先锋钻及扩孔钻逐级预备至拟植入种植体所需直径，深度至上颌窦底骨板下方约1 mm处。采用特制骨凿轻轻敲击上颌窦底至窦底骨板骨折，确认黏膜未发生穿孔后，将骨替代材料少量多次植入上颌窦底，每次植入后轻轻敲击抬高，重复该操作。待窦底提升至需要高度后，植入种植体。术后种植体周围及根尖部可逐渐形成新的骨质，但不同病例最终形成的新骨量差异较大。Sonoda 等[10]报道， 34 例患者共61 处上颌窦行经牙槽嵴顶上颌窦底提升手术，均使用植骨材料。平均0.1 ml植骨材料可形成窦底新垂直骨高度约为3.7 mm， 而0.2 ml和0.3 ml植骨材料形成的新垂直骨高度分别为4.95 mm和5.84 mm。这项研究可以在一定程度上指导临床工作，避免提升高度过高引起上颌窦底黏膜穿孔。Borges等[11]一项研究证明，术后新骨的成骨量与窦底黏膜提升高度密切相关。可以认为，术后维持提升高度的稳定性有利于新骨形成，进而可以提升远期种植体及周围骨的稳定性。

在侧壁开窗法颌窦底提升术中，由于提升高度较高，植骨量大，成骨细胞主要来源于剥离窦底黏膜后的上颌窦内侧骨皮质及上颌窦底的黏骨膜。有些病例中可见术后植骨区域中心位置缺乏成骨细胞，造成成骨缓慢，影像学检查可见空洞样结构。而经牙槽嵴上颌窦底提升术提升高度相对较小，植骨量较侧壁开窗法少，且牙槽嵴骨髓中的成骨细胞也一并进入窦底提升处，最终形成的新骨质量好，稳定性佳。

2　不同术式对成骨效果的影响

为了减少手术创伤，降低黏膜穿孔发生率，目前已有很多改良的经牙槽嵴顶上颌窦底提升术出现。同时，对于术中是否使用植骨材料也有很多研究。这类手术方法的成骨效果总结如下：

2.1　是否使用植骨材料对成骨效果的影响

很多学者已经证实，术中不使用植骨材料也可在窦底黏膜下方形成新骨。不使用植骨材料术后形成的新骨，其成骨细胞可能来源于上颌窦底黏膜以及上颌窦底牙槽骨的骨髓中[12-13]。还有学者报道，若上颌窦底黏膜与牙槽嵴之间形成稳定封闭的腔隙，则骨愈合及新骨的形成仅凭其中的血液就已足够[14]。需要注意的是，虽然术中植骨组与不植骨组之间的种植体存留率无明显差异，但新骨形成的水平和种植体根尖部骨质包绕情况也不同。Pjetursson等[15]的研究表明，经过平均3.2 年的随访，使用植骨材料组所获得的平均新骨高度为4.1 mm，而未使用植骨材料组平均新骨高度仅为1.7 mm。Nedir 等[16]的研究也证实，在6 个月和1 年随访时，使用植骨材料组的上颌窦内新骨高度明显高于未使用植骨材料组。骨替代材料能够起到支架作用，支撑提升空间，抵抗上颌窦及黏膜的压力，稳定并诱导新的上颌窦底形成，获得更多的垂直骨高度。

2.2　改良术式对成骨效果的影响

2.2.1球囊法上颌窦底提升术球囊法上颌窦底提升是在常规法备洞后，将骨凿改为球囊置于上颌窦底和黏膜中间，并向其中注入气体或液体，以球囊缓慢均匀变大来提升上颌窦底黏膜，随后放入植骨材料，同期植入种植体[17]。Kfir等[18]在一篇多中心研究中报道了112 名患者行球囊法上颌窦底提升术， 6 个月时提升高度约为11～18 mm， 6～9 个月的种植体存留率达到95%。该技术方法力量轻柔，便于控制球囊推进程度，可以达到较高的提升高度，但球囊法力量作用点位于球囊中央，球囊两侧的黏膜，与骨壁黏连的黏膜处仍易发生撕裂穿孔。

2.2.2液压法上颌窦底提升术Chen等[19]报道了采用超声骨刀液压法提升上颌窦底，采用超声骨刀备洞后，利用水压缓慢提升上颌窦底黏膜。该方法进一步降低了上颌窦黏膜穿孔的概率，但要求术者熟练使用超声骨刀，对于不同种植区域的骨硬度、密度和厚度，采用合适的力量及工作头。Kao等[20]2011年报道了压力表控制下行液压提升手术，一名剩余牙槽嵴高度约6.5 mm的患者接受了该项手术，最终植入了一枚11 mm长度的种植体，并按期完成了修复负载。近几年，仍有学者陆续提出各种不同的液压法或气压法进行上颌窦底提升，但因压力的大小与方向无法得到有效控制，远期效果还需进一步观察。

2.2.3内嵌骨块(改良环钻)上颌窦底提升术Teng 等[21]报道了上颌窦内嵌骨块提升术。术中使用环钻制备种植窝洞，使牙槽嵴顶至上颌窦底骨壁整体发生骨折，一并向上抬升至上颌窦内。本研究最终观察了32 例患者6 个月，提升高度平均为5.38 mm。该方法的优点是能够最大限度地保留自体骨，同时减少了术中的反复敲击，降低患者的恐惧心理及术中术后的不适感；而且，种植体根方的骨块与上颌窦底黏膜尚未剥离，血供良好，有利于新骨的形成及种植体植入后的骨结合。但是该技术对术者的操作能力要求较高，制备时需要精确控制预备深度，防止上颌窦黏膜的损伤。

上述改良术式都取得了较好的临床效果，有些方法较传统骨凿冲顶法获得更多的垂直骨增量，但目前仍缺乏大量的临床远期观察证明其确定疗效。

3　黏膜状态对成骨效果的影响

长期的炎症、过敏性刺激，吸烟等都可能造成上颌窦黏膜的增厚甚至囊肿，上颌窦黏膜异常一度被视为上颌窦底提升术的高风险因素。 Feng 等[22]在一项平均随访27 个月的回顾性研究中纳入了21 例诊断出上颌窦囊肿的患者，共植入21 枚种植体。愈合期后上颌窦内新骨形成高度为(3.40±1.78) mm。除1 枚种植体外，所有种植体根尖区均被新骨包绕。其中13 枚种植体周围新骨延伸包绕至整个根尖区， 3 枚种植体新骨包绕了根尖区的50%以上， 4枚种植体根尖区新骨包绕小于50%。证明了在患有囊肿的上颌窦区域行经牙槽嵴上颌窦底提升术也可以获得良好的成骨效果，但该研究未记录上颌窦囊肿的大小。Qin 等[23]在一项前瞻性队列研究中纳入100 例行经牙槽嵴上颌窦底提升术的患者，术前CBCT显示72 名患者上颌窦黏膜正常， 13 名患者上颌窦黏膜增厚， 15 名患者存在上颌窦囊肿。术后6 个月随访时，平均上颌窦内新骨高度为(3.25±0.83) mm。与正常组相比，黏膜增厚组和上颌窦囊肿组的上颌窦黏膜厚度及新骨形成体积无明显统计学差异。作者认为，上颌窦黏膜的轻度增厚(2～5 mm)和无症状的上颌窦囊肿不是经牙槽嵴上颌窦底提升术的禁忌症。

综上所述，经牙槽嵴顶上颌窦底提升术是一项安全、可预期并具有良好远期成功率的术式。不同的手术方法，不同的黏膜状态均未影响该术式的远期成骨效果。目前，对于种植体根尖周新生骨的作用尚不明确，仍需要设计完善的前瞻性研究，并进行长期临床随访观察。

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