临床药师防范心内科患者用药差错的实践

邝植雄，李美正，邝宇华，罗利琼

0 引言

用药差错是指合格药品在临床使用全过程中出现的任何可以防范的用药不当[1]。用药差错涉及就诊患者在医院临床药物治疗和使用的每个环节，是影响患者安全最突出的问题[2]。我国至今仍无统一的临床药学服务准则，临床药师应做哪些工作，怎样去做，如何实现自身的价值，一直困扰着许多在临床或准备去临床工作的药师。笔者从事心内科临床药学工作多年，在协助临床完善用药方案、干预不安全用药方面取得了一定成效。现结合临床实践案例，阐述临床药师在防范临床用药差错中的作用，以供同行参考。

1 心内科患者容易发生用药差错

心内科患者以老年人居多，常伴有高血压、糖尿病、冠心病等慢性疾病，需长期接受多种药物治疗，易发生药物不良反应；加上老年人特殊的生理病理状况，药物在体内的药效学及药动学受到影响，增加了老年人不安全用药的风险。同时，由于老年人记忆力差、反应迟钝及知识水平差异等，导致用药依从性差，用药教育难度大，当长期合用多种药物，更易发生用药差错。有报道，心血管药物、止痛药、降糖药是引发用药差错不良事件的常见药物；而超过1/3的用药差错发生于65岁以上的老年患者，其中超过20%的差错是可预防的[3]。

2 药师应积极参与防范临床用药差错

用药差错会引起药物不良反应，导致药物不良事件，医疗费用、住院率和死亡率增加。有报道，由于使用不当，全球近50%的药品无疗效，全球约1/3的患者因不合理用药而死亡[4]。随着老年人口比例增加，不合理用药现象将更严重。因此，临床用药应慎重考虑、规律监测，以减少不必要用药，降低多重用药所造成的不良后果。治疗团队中，临床药师对药品知识的广泛性更具优势，尤其在药品安全性、药品药学属性等方面，能为临床提供药物治疗评估及建议，可确保及促进合理用药。由药师主导的用药审核干预已被国外广泛用于减少老年人用药的负性事件，提高药物治疗收益[5]。我国《处方管理办法》强调了药师在诊疗活动中的重要性，要求建立处方点评制度，促进合理用药；《医疗机构药事管理规定》也明确要求，医疗机构应配备临床药师全职参与药物治疗，在临床用药实践中发现、解决、预防潜在的或实际存在的问题，促进合理用药。

3 临床药师在防范用药差错中的实践

3.1 开展药物整合服务 药物整合是指完整且准确地获取患者现行所用药物清单的规范过程，包括药品名称、用药剂量、次数及给药方式，并将其与新的用药作比较，发现存在问题，必要时修正处方，确保用药安全[6]。由于药师的专业特点及对药物知识的掌握，决定其能胜任此项工作。药师开展药物整合服务可明显降低医院用药差错的发生率和严重程度[7]。

案例1：患者，女，75岁，高血压病合并高脂血症10余年，心悸发作5年，经医院确诊为房颤。近半年偶有胸骨后烧灼感。因“间断腹痛，伴恶心、呕吐1周，自感头晕、胸闷、视物模糊1 d”入院。经相关检查最终诊断：①洋地黄中毒，②高血压病3级(极高危组)、高血压性心脏病、心房纤颤、心功能Ⅲ级，③高脂血症，④反流性食管炎。

入院后，临床药师详细核查并记录患者用药情况。3年来自服硝苯地平片10 mg tid控制血压；为缓解心悸，间断用地高辛片 0.125 mg qd，诉效果好。近日又感心悸，经验服用地高辛，用药2 d症状无改善，改为地高辛片 0.25 mg qd，共用9 d。药师告诉患者入院前的腹痛、恶心、呕吐、头晕及视物模糊等不适为地高辛服用过量所致，而连续超剂量用药是致中毒的主要原因，并告知患者要停用所有自用药物。

患者入院后，医生制定新的口服药物治疗方案：降压(培哚普利片2 mg qd+美托洛尔片 25 mg bid)；降脂(辛伐他汀片 40 mg qn)；抗凝预防栓塞(华法林片 2.5 mg qn)；抑制胃酸(奥美拉唑肠溶片 20 mg qd)。药师肯定了降压方案的合理调整。该患者为高血压合并快速房颤，应用β受体阻断剂(美托洛尔)既可控制房颤心室率，又起到降压作用；而高血压性心脏病患者存在心脏结构改变，血管紧张素转换酶抑制剂(培哚普利)是强适应证，在降压的同时能延缓心肌重塑[8]，但对华法林、辛伐他汀、奥美拉唑的联用提出异议。华法林是由S-华法林与R-华法林组成的消旋体，S-华法林抗凝作用比R-华法林强5倍，S-华法林主要经细胞色素CYP2C9代谢；而辛伐他汀、奥美拉唑等药物对CYP2C9代谢有抑制作用，当这些药物与华法林合用，可使华法林代谢减慢，抗凝作用增强，导致出血等风险[8]。药师建议维持华法林使用；避免联用辛伐他汀、奥美拉唑，可改用对CYP2C9代谢抑制作用较小的阿托伐他汀20 mg qd和泮托拉唑40 mg qd，并加强出血监测。临床接纳此建议，避免了药物不良事件的发生。

经6 d治疗，患者洋地黄中毒情况改善，为加强心室率控制，加用地高辛片 0.125 mg qd。药师提醒地高辛与美托洛尔联用应注意心率监测[8]，并教会患者每天早上醒来自己监测心率。住院第8天，患者血压仍未达标，医生加用吲达帕胺缓释片1.5 mg qd，药师及时进行干预。在药物整合中，临床药师获知患者有磺胺类药物过敏史。吲达帕胺是一种磺胺衍生物，禁用于磺胺类药物过敏者。与医生沟通后，调整为培哚普利片4 mg qd，嘱注意定期检查血肌酐和血钾，以便发现功能性肾功能不全的出现。住院第10天，患者病情稳定出院，药师再次详细讲解各药使用方法及注意事项，将新用药清单打印给患者，嘱下次就医时应主动向医务人员出具清单。

3.2 实施基于Beers标准审核医嘱的多重用药管理 Beers标准是一种识别药物对老年人弊大于利的指南，在识别老年患者潜在不适当用药、降低不合理用药和治疗费用等方面发挥了积极作用[9]。采用Beers标准对老年患者开展多重用药管理。并结合药理学知识及文献资料信息，对老年患者用药潜在风险进行审核评价，发现用药中存在的问题并及时纠正。

案例2：患者，男，67岁，5年来反复头痛、头胀发作，发现血压升高，此后多次测血压均高于140/90 mmHg；3年前确诊良性前列腺增生症，未予治疗。近1年来自服复方利血平(2片/次，3次/d)控制血压，诉效果好。2个月前头痛复发，症状较前加重，自行调整复方利血平用量(4片/次，3次/d)，头痛稍减轻。6周前出现腹泻，2～3次/d，当地卫生院拟“肠炎”予左氧氟沙星、复方嗜酸乳杆菌等治疗无效。2周前出现双手震颤，持笔及取物时明显，当地卫生院予苯海索治疗，诉震颤减轻。近1周来排尿困难逐日加重，尚未予处理。

对多病共存多药共用的患者，当出现新发症状时，首先应核查用药以排除药物的不良反应，而不是加用另一新药对症治疗，避免形成“处方瀑布”。经药师详细询问，得知患者出现腹泻、双手震颤与复方利血平的增量使用时间相关。利血平是复方利血平的成分之一，老年人长期使用可引起胃酸分泌增多、腹泻等胃肠道反应及嗜睡、精神抑郁等中枢神经系统反应。如大剂量长期应用，将造成中枢基底神经节多巴胺耗竭，致锥体外系症状，类似帕金森综合征，表现为肌肉震颤。药师建议停用可疑药物复方利血平。患者在震颤原因未明确前，服用苯海索也欠妥。根据Beers标准，老年人使用苯海索属潜在性不适当用药，应尽量避免使用，尤其是用于非帕金森病的治疗[9]。而患者近日排尿困难加重与苯海索的不合理使用密切相关。苯海索有外周抗胆碱作用，可致尿潴留，对前列腺肥大者禁用。临床接纳建议，停用相关药物。入院3 d后，患者腹泻、震颤均明显缓解，排尿困难有所改善。

医生为患者制定了钙拮抗剂联合血管紧张素转换酶抑制剂的降压方案，药师审核医嘱并认同了方案的调整，协助医师选用了基本药物氨氯地平和依那普利，在确保疗效的同时降低了用药的经济负担，提高了患者服药依从性。医生选用非那雄胺联合特拉唑嗪治疗良性前列腺增生症。根据Beers标准，特拉唑嗪发生体位性低血压的风险较高，不建议作为老年人常规用药[9]。医生接纳药师建议，及时停用特拉唑嗪，改用高选择性α1受体阻滞剂坦索罗辛，避免了不良反应的发生。

3.3 采取非惩罚性策略预防给药差错 医疗活动中发生用药差错是客观存在的[1]。药师在临床倡导无惩罚性的用药差错分享，鼓励报告和分享差错经验，解除顾虑和恐惧情绪，做到主动如实上报出现的问题。通过收集差错报告，找出差错原因和潜在性危害因素，实施干预措施，并以书面形式在全院公布，避免相同或类似错误重复发生。

案例3：有2例老年患者在同一晚上输注复方氨基酸注射液(18AA-Ⅰ)时，均出现恶心呕吐、面色苍白现象。当班护士向药师反映情况并寻求帮助。药师查找使用该批号药品的其他科室，了解到没有同类现象发生，排除了药品质量问题。该复方氨基酸注射液说明书要求用药时应控制在每分钟约25滴，而药师与护士的交流中得知，这2例患者的滴速均超过每分钟50滴，输注速度明显偏快。氨基酸类药物渗透压比人体正常渗透压大得多，若滴速过快，其高渗作用会引起人体细胞内脱水，使细胞间液减少，细胞外液容量增加，导致血容量急剧增加，破坏红细胞，增加循环系统负担，造成头晕、呕吐、低血压、心动过速或过缓等现象。对老年、心肺功能差的患者尤其应当注意。药师纠正了用药差错，参照药品说明书，推荐滴速不宜超过每分钟20滴。并针对输液滴速问题为护士进行专项培训。同时，药师将复方氨基酸、脂肪乳等需控制滴速的常用药物归类总结，通过《药讯》向全院宣教，避免了更多差错的发生。

3.4 做好患者用药教育与指导 许多心内科老年患者出院后的药物治疗是必不可少的，院外自我用药治疗可看作是患者住院治疗的延续。由于受行动不便、记忆力减退或经济、心理等因素的影响，老年患者用药常会发生漏服、错服、少服、加服等不遵医嘱行为，导致不良反应增加，疗效降低，甚至造成病情加重。临床药师积极与患者及其家属零距离交流，充分利用药学专业知识实施个性化的用药指导，及时解答患者的疑问，强化患者对药物及疾病相关知识的了解，增强患者治疗疾病的信心。针对用药的长期性，鼓励患者做好服药日记和自我病情记录，并嘱咐家属注意督促检查，以提高患者用药的依从性和参与安全用药的意识。

案例4：患者，男，73岁，4年前确诊高血压病，自服复方罗布麻片，因“头晕、头痛1月余，加重2 d”入院。医嘱予每天早上1次口服硝苯地平控释片(拜新同)控制血压。用药5 d血压仍不平稳，清晨服药后血压骤降，而下午血压回升。药师怀疑服药环节出现问题，询问服药经过。患者诉首次服硝苯地平控释片发现整片随大便排出，担心药物无效，以后就将药片掰开服。药师解释：硝苯地平控释片是渗透泵控释制剂，由药物活性成分和渗透泵骨架组成，服用后药物活性成分在胃肠道中完全释放，而渗透泵骨架以不溶的外壳随大便排出。该患者仍存疑惑。药师作了通俗易懂的解释：该药片就像一个蜂窝，窝内的蜂蜜就是有效成分，服药后，蜂蜜被吸收，而剩下的蜂窝则排出体外。药师告之患者需平稳降压并维持目标值，避免对心、脑、肾等靶器官的伤害；硝苯地平控释片可在24 h内以等速定时定量释放药物，能平稳控制血压；而其平时所用的复方罗布麻片不能达到此要求。药师的解释消除了患者的顾虑，增强了患者信任度和用药知晓度，提高了患者用药的依从性。出院1个月后电话随访，患者能遵嘱用药，诉不适症状明显改善。

4 体会

用药差错现象在临床普遍存在，其在内科系统更为常见，纠正用药差错是确保患者安全用药和改进医疗质量的基础[10]。药师通过积极深入临床，参与药物治疗方案的制定，审核处方，协助护士正确使用药物，对患者进行用药教育等，可减少临床用药的风险，提高患者用药的安全性。笔者在临床实践中也体会到，有效沟通是药师成功实施用药干预的关键。发现不合理用药或用药错误需要干预时，提倡药师直接与医生、护士沟通协商解决，避免通过与患者间接沟通，导致误解或沟通失败。同时，药师要充分告知用药差错将导致的后果，尤其是高危药品，须告知对方潜在的用药风险，从而使用药安全问题得到应有的重视。面对患者，应充分考虑其文化背景、接受能力与个体需求等因素，有所侧重地提供耐心、细致、专业的药学服务，增强患者对医疗的信任感和战胜疾病的信心，提高患者遵嘱用药的依从性，以获得较好的治疗效果。

[1] 唐辉,侯宁.医院用药差错的系统分析与对策[J].中国医院药学杂志,2015,35(3):256-261.

[2] 蔡慎,杨悦.我国用药差错现状文献调查及相关因素分析[J].中国药房,2014,25(4):310-313.

[3] 元华龙,白向荣,李晓玲,等.老年患者用药差错的分析与防范[J].实用药物与临床,2013,16(9):876-879.

[4] WHO.Promoting rational use of medicines:core components-WHO Policy Perspectives on Medicines [R].Geneva WHO Publications,2002.

[5] 赵欢.社区老年慢性病患者合理用药审查系统的构建与评价[D].天津大学,2012.

[6] 菅凌燕,何晓静.美国药物整合制度介绍及实施情况分析[J].实用药物与临床,2013,16(8):760-762.

[7] 朱孔彩,张亚同,曹国颖.临床药师在药物整合服务中的实践总结[J].中国药房,2013,24(46):4412-4414.

[8] 邝植雄,陈盛开,容文明.1例冠心病合并心房颤动高血压患者的药学服务[J].医药导报,2015,34(3):416-419.

[9] 闫雪莲,刘晓红.解读评价老年人不适当用药的标准:2012修订版Beers标准[J].临床药物治疗杂志,2013,12(2):44-47.

[10]史勇.临床用药差错归因分析及药师的干预效果评价[J].中国药房,2012,23(22):2093-2094.