精品学习班在骨科专项技术培训中的应用价值

桑伟林，朱力波，马金忠

(上海交通大学附属第一人民医院，上海 201620)

一、引 言

专科医师培训是临床医师培养的重要环节之一，也是全世界各国通行且有效的一贯做法，对于提高医师的临床技能、平衡不同地区之间医疗水平差距具有重要意义，也是我国医疗卫生领域的重要改革内容之一[1-2]。骨科作为外科学领域的重要组成部分，也是较早实现亚专科、亚专业发展的学科，在许多较大的临床医疗中心专科医师培训中具有先行先试的示范作用。然而，传统的大学科教育对于培养骨科亚专科医师(一般分为：创伤骨科、关节骨科和脊柱骨科)缺乏针对性和实战性，极大地影响了骨科专科医师的培养和专项临床技能的提升。

传统的专科医师培养模式包括师承模式和进修培训，以及各种学术年会和会议。但这些继续教育模式往往受到大专科思维影响，覆盖广但专科性不突出，为了兼顾面面俱到却忽略了专项技能的深入和提高，不利于专科医师的成长也不利于学科发展。国家继续医学教育项目的推出为改变传统专科医师继续教育的现状提供了一个有效的手段，不仅受到了广大医师学员的热捧，也得到了教学医院的欢迎。特别是小班化的继续教育学习班在提高学员积极性，增加学员和教师的互动，改善教学实战效果方面具有更大的优势。微创直接前方入路DAA(direct anterior approach)全髋关节置换术作为一种新兴的微创手术技术，其具有学习曲线较长、早期并发症较高的特点，更需要通过专业的培训以便进一步推广应用。本文通过对上海交通大学附属第一人民医院骨科举办的八届骨科专科医师继续教育学习班的跟踪调查，分析这种教学模式在专科医师继续教育中的应用价值。

二、研究对象与方法

(一)研究对象和资料。

跟踪研究2010年至2017年期间参加国家级继续教育学习班——“直接前方入路(DAA)微创人工髋关节置换学习班”的220名受训医师，通过问卷调查和临床手术疗效比较，评价该学习班在提升关节外科专科医师手术能力方面的作用。研究对象中，47人来自三级甲等医院，65人来自三级乙等医院，108人来自二级医院；其中主任医师18人，副主任医师82人，主治医师120人；13人具有医学博士学位，111人具有医学硕士学位，96人具有本科学位。

每届学习班培训为期5天，招收学员30-40名，培训内容包括理论授课、手术直播和标本实战操作。其中理论学习包含20个学时专题讲座，由4-6名国内专家和1-2名国外专家授课，从DAA手术技术的发展历史、与其他类似技术的比较、手术的操作步骤以及围手术期管理和手术并发症的防治等全方位详细介绍该技术的要点和技巧。手术直播由资深专家通过现场直播方式连线手术室与会场，实时与参训学员互动并进行讨论。而实战操作则有1名高年资医师指导2名学员进行尸体标本的DAA髋关节置换手术操作，检验并进一步巩固学习效果。

(二)研究方法。

1.问卷调查法。通过抽取220名参训医师学员进行调查问卷，从学员对该领域专项技术的了解掌握程度、对教材和授课老师的教学满意度、教学安排以及对临床工作的实际指导意义几个方面进行两次匿名调查，分别为学习班开始时、培训结束6个月后。结合不同层次、不同职称临床医师对教学效果的反馈，分别进行统计分析，从而评价精品化学习班对各级别临床医师学员的继续医学教育培训效果。

2.临床疗效评价。通过比较培训前后参训学员施行微创前路髋关节置换手术的手术时间、出血量和并发症情况，客观评价学习班对提升骨科专科医师的临床手术技能的价值。

3.统计方法。采用SPSS 13.0进行数据分析，计数资料采用百分率(%)表示，采用卡方检验(χ2)；计量资料采用t检验；以P<0.05表示差异具有统计学意义。

三、研究结果分析

(一)问卷调查。

96.4%的学员认为学习班收获很大，94.5%的学员对授课内容感到满意。90%以上的学员认为该学习班能帮助开阔思路、提高临床诊治能力、提高理论和科研水平，且该比例在培训结束6个月后又有明显上升，说明学员在将培训知识应用于临床工作后体会更深，也从另一个方面反映学习班培训具有更强的临床指导意义，能提高实际操作水平。相比较高的培训效果，只有85%左右的学员对学习班培训项目的教学计划和安排感到满意，认为还有进一步改善的需要，特别是对于学习班操作部分的授课满意率只有78.2%。

此外，在对不同等级医院和不同职称级别的医师进行细化分析发现，主治医师和二级医院的专科医师对于培训效果的满意度更高。95.8%的主治医师对学习班的综合评价为满意，而在副主任医师和主任中的比例分别为62.2%和55.6%；来自二级医院的医生有75.9%对培训效果评价满意，而三级乙等医院和三级甲等医院的学员对培训效果满意率只有56.9%和57.4%。

综合调查结果发现，学习班不仅有助于提高理论水平，对于降低手术难度、缩短手术时间和减少并发症发生率，都具有显著的效果(P<0.05)(见表1)。

表1 培训效果调查[n(%)]

*P<0.05

(二)临床疗效评价。

培训前后参训学员施行DAA全髋关节置换手术的各项临床疗效指标均发生了显著变化。培训前学员完成DAA全髋关节置换所需的平均手术时间为(134.0±21.5)min，培训后6个月手术时间减少到平均(108.3±16.8)min；培训前的平均手术出血量为(315.6±40.2)ml，培训后6个月减少到平均(202.1±36.9)ml；培训前所有学员的总手术相关并发症发生率为9.72%，培训后6个月的并发症发生率也降低到6.30%。三者之间的差异均具有统计学意义(P<0.05)(见表2)。

表2 培训前后DAA手术的临床疗效比较

*P<0.05

四、结论与建议

相比英国、美国等发达国家成熟的专科医师培训和继续教育体系，我国的专科医师继续教育体系尚未完全建立，且全国各地标准仍未统一，存在一定的差异。具体表现为：专科医师学习积极性不高、培训内容空泛、覆盖广但专业化程度低、对临床工作实际指导意义不大等方面[3]。此外，目前大部分国内的进修培训流于形式，缺乏管理，若无法做到制度化、标准化和规范化，则犹如走马观花，无法达到继续医学教育的真正目的[4]。为不断提高专科医师队伍诊疗水平，适应大学科、亚专业发展的趋势，探索适合我国国情且具有临床实际应用价值的专科医师继续教育方法，对于提高我国的医学继续教育水平、实现健康中国战略具有重大意义。

国家继续教育学习班的举办，为我们医学教育提供了一个非常有效的手段。相比传统的大型学术会议、学术年会，继续教育学习班更专注于某项专业技能的系统化培训，能够使受训学员从系统理论到实践操作得到全面掌握，并且可以快速应用于临床工作。尤其是对于一些新兴技术，比如本研究中的DAA髋关节微创置换技术，如何才能尽快缩短学习曲线、提高学习培训效果，从而能进一步推广为更多患者提供优质的医疗服务，值得我们认真思考。小型、精品化的学习班，由于人员规模小、学员和讲师之间可以进行充分沟通和深入交流，往往能达到更好的培训效果。本研究中的DAA学习班每次人数规模都控制在50人以内，受训学员和讲师的比例几乎达到4-5:1，学员和培训讲师之间可以充分进行交流和讨论。此外，医学技术的培训不能仅限于理论层面，反复实践操作并从中获取经验才是最终目的。因此，结合手术直播演示，吸取专家的经验和手术技巧，同时在短时间内把学到的技术应用于标本实战操作，能进一步加深体会，全面掌握技术要点。从本研究的培训效果来看，无论是理论层面和临床疗效层面，都获得了令人满意的结果，也证实了精品化学习班的培训价值。