内镜黏膜下剥离术治疗消化道病变39例疗效评价

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(临沂市中医医院内镜室，山东临沂 276002)

我院内镜室自2016年开展内镜黏膜下剥离术(Endoscopic submucosal dissection，ESD)，自2016年06月至2017年03月采用内镜黏膜下剥离术治疗消化道病变共39例，并取得了良好疗效，现报道如下。

1　资料与方法

1.1一般资料我院内镜室经ESD治疗的消化道病变共39例，其中男性18例，女性21例，年龄29～71岁。病灶分布：食管8例，胃20例，肠道11例。病变类型：包括息肉、轻度异型增生、中度异型增生、高级别上皮内瘤变、黏膜下肿物(脂肪瘤、颗粒细胞瘤、间质瘤、平滑肌瘤、神经内分泌肿瘤等)。其中轻-中度异型增生病例的纳入是根据患者强烈的治疗意愿而施行手术。

1.2方法①器械：采用宾得PENTAX EG29-i 10胃镜、PENTAX EC38-i10M 肠镜，ERBE VIO200S 高频电治疗仪，安杰思CO2气泵，透明帽、Dual刀、IT刀、勾刀、圈套器及电止血钳等。②ESD步骤：以胃窦部后壁的一例高级别上皮内瘤变病例为例(封三图1)，靛胭脂局部喷洒明确病变范围(封三图2)，先用铥刀沿病变外侧缘0.5mm进行标记(封三图3)(对于肠道病变范围比较明确的可不标记)，后用1:10000肾上腺素+亚甲蓝溶液进行粘膜下注射，抬举征(+)者用铥刀沿标记外侧环周预切开(封三图4)，切开后使用铥刀、IT刀、勾刀等器械沿粘膜下层剥离病变组织后取出送检(封三图5)，热止血钳处理创面，创面可旷置(封三图6)，或者钛夹封闭。

1.3病理学检查及疗效评价切除后的标本经10%甲醛溶液固定后送病理科行组织学检查。其组织学疗效评价根据Neuhaus等[1]报道的方法，依据切缘及基底有无病变组织判定疗效。切缘及基底无病变细胞为完全性治愈性切除；切缘及基底存在病变细胞为可能治愈性切除。

1.4并发症分析及随访并发症包括术中穿孔、出血及迟发性穿孔、出血，消化道狭窄梗阻等。每例ESD病人均嘱术后3个月复查。

2　结果

2.1手术情况手术时间在30～90min，所有病例切缘及基底均阴性，黏膜下肿物瘤体被膜完整，均达到完全治愈性切除。

2.2并发症39例病人中出现术中穿孔4例，均钛夹封闭；术中出血(涌血或喷射性出血)1例，术中钛夹夹闭；迟发性穿孔1例，经内科保守治疗愈合；无迟发性出血病例。

2.3随访情况成功随访30例病人，2～3个月创面均愈合，部分患者有钛夹残留。

3　讨论

内镜黏膜下剥离术(ESD)是在内镜下黏膜切除术(EMR)基础上发展而来的，可以实现对胃肠道表浅病变的治愈性切除，在避免外科手术同时，对病灶进行切缘阴性的整块切除。与EMR技术比较，ESD比EMR有更高的整块切除率而得到推崇[2-5]。1998年由日本学者Hosokawa和Yoshida最先报道的胃ESD手术，宣告ESD时代的到来，时至今日，经过近20年的发展，ESD已成为治疗消化道早期癌症及癌前病变的标准术式，并且在ESD的基础之上，衍生出了内镜黏膜下挖除术(ESE)[6]、内镜全层切开术(EFR)[7]、内镜隧道下肿瘤挖除术(STER)[8]等术式，使得ESD手术不再局限于表层黏膜的剥离，而向黏膜下层肿物的剥离进展[9-12]。其疗效也得到认可[13-15]。

本文结果显示，我院行ESD治疗的39例消化道病变的患者中，均达到完全治愈性切除，术后3个月恢复良好，无复发病例，表明ESD手术的临床疗效良好。手术面临的主要并发症是穿孔和出血[2,16]，包括术中和术后。本院病人术中穿孔率为10%，术后迟发性穿孔率为2.5%，术中穿孔均经钛夹封闭后愈合，迟发性穿孔经内科保守治疗后也获得痊愈；术中出血率为2.5%，经电凝止血、钛夹封闭出血点等手段成功止血；无一例迟发性出血发生。穿孔并发症的产生与病灶的部位、穿孔直径及操作者的技术密切相关[17]，本研究4例穿孔病人中，有1例是胃底的间质瘤，侵犯至肌层，穿孔不可避免。其余3例穿孔均发生在肠道，与肠壁薄、液体垫丢失过快有关。所有穿孔均在内镜下应用钛夹自创面一侧或两侧向对侧或中间夹闭[18]；术中术后的出血情况相对较少发生，与术中积极处理小血管，剥离过程中沿黏膜下层与肌层之间靠近肌层位置剥离有关，因此处血管网相对较少，出血处理也比较简单。同时剥离完成后热止血钳处理创面暴露的血管也有助于避免迟发性出血的产生。有文献报道[19-20]采用甘油果糖、玻璃酸钠等溶剂作为黏膜下注射用液可延长液体垫的保留时间，避免了反复注射，可缩短手术操作时间，但由于甘油果糖在通电时产生烟雾污染视野及镜头，而玻璃酸钠注射液价格较高，可酌情应用。

综上，ESD是一种高组织学治愈性切除的内镜手术方式，且并发症发生率低、创伤小、复发率低，是消化道黏膜及黏膜下病变的重要治疗方式，具有非常高的临床应用价值。

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