1例糖尿病足5年并发黑色素瘤合并下肢丹毒患者的护理

高小华, 裔 华

(东南大学医学院附属盐城医院 内分泌科, 江苏 盐城, 224005)

恶性黑色素瘤(MM)是近年来发病率增长最快的恶性肿瘤之一[1], 其临床及影像学表现无明显特异性，诊断核心为病史及体格检查，诊断金标准为典型组织病理学表现，缺乏明确分子诊断和预后分层因素[2], 故临床极易误诊。丹毒是皮肤及其网状淋巴管的急性炎症。糖尿病患者由于体内血糖含量高，白细胞吞噬功能下降，体内粒细胞粘连依附功能下降，导致其对病菌的反应力和抗感染能力降低，更容易并发皮下组织感染[3], 并沿着肌腱不断扩散，从而形成蜂窝组织炎。本院2017年9月收治1例糖尿病右足拇趾溃疡5年合并左下肢丹毒患者，入院后针对右足拇趾行皮肤及皮下组织清创术，将组织送检，术后病理报告显示(右足拇趾)恶性黑色素瘤，后在控制血糖血压、改善微循环、稳定斑块、抗血小板聚集、抗感染的基础上行右趾截断术。经过一系列精心治疗与护理措施后，患者愈合良好出院，现将护理体会报告如下。

1 临床资料

患者男, 84岁，退休干部，因“口干、多饮18年余，右足拇趾破溃5年，左下肢肿痛1周”收住本科。入院时查体: 体温37.6 ℃, 脉搏92次/min, 律齐，收缩压150 mmHg, 舒张压80 mmHg, 神志清楚，左下肢重度凹陷性水肿，左下肢外踝处皮肤红、肿、热、痛，大小约5 cm×6 cm, 无明显破溃，疼痛评分4分，右足第一趾指甲缺损发黑，淡黄色渗液有异味，拇趾周围红肿，双下肢针刺觉减退，双足背动脉搏动减弱。辅助检查: 踝肱指数(ABI)值为左侧0.75、右侧0.82。心电图: 窦性心律、完全性右束支传导阻滞。实验室检查: 空腹血糖16.90 mmol/L, 餐后2 h血糖25.80 mmol/L, 糖化血红蛋白(HbA1c)11.3%; 白细胞6.55×109/L、中性粒细胞计数4.33×109/L、红细胞3.72×1012/L、血红蛋白112.00 g/L、血小板290.00×109/L、超敏C反应蛋白52.59 mg/L、血沉62.00 mm/h; 血生化: 白蛋白33.70 g/L、白球比1.08、钠135.00 mmol/L、钾4.00 mmol/L、尿素氮7.14 mmol/L; 24 h尿蛋白定量0.29 g。入院诊断: 丹毒，糖尿病足，糖尿病肾病，糖尿病性周围神经病变、糖尿病大血管病变，冠心病。患者平素饮食未严格控制，以重组甘精+诺和锐胰岛素皮下注射控制血糖，血糖控制一般，空腹血糖10.00 mmol/L, 未测餐后血糖，既往有脑梗塞、高血压、冠心病、血脂异常、白内障、左髂总动脉支架植入术史，有阑尾切除、睾丸摘除手术史及输血史。患者2010年时左足拇趾甲床破溃、流脓，在本科接受拔甲局部换药后治愈。2013年2月出现右足趾麻木、疼痛，右足拇趾甲床破溃、流脓，外科会诊同样予以拔甲、局部换药、抗炎治疗，患者局部伤口色红润、无渗液、异味后出院住养老院，由厂医间断换药2年未愈合，未门诊复诊。2015年以来患者因下肢丹毒、浮肿、头昏、冠心病曾多次在本院住院。2017年5月患者因“双下肢浮肿1周，右足拇趾破溃5年”再次入院，在积极治疗和完善各项检查的同时，由介入科行左髂总动脉支架植入术，请外科会诊建议行截趾术，但因患者及家属担心截趾后切口愈合及自身身体状况而未行截趾术。介入后2个月来本院门诊换药，右拇趾仍发黑，触之易出血，疼痛，经反复多次与患者及家属沟通，告知内科换药不能痊愈，患者接受建议行外科治疗。患者入院后，予哌拉西林钠他唑巴坦钠4.50 g每8 h静脉滴注，胰岛素皮下泵控制血糖，并予改善微循环、控制血压、稳定斑块、抗血小板聚集等治疗，请骨科会诊，第5天针对右拇趾行皮肤及皮下组织清创术，组织送检，术后病理示(右足拇趾)恶性黑色素瘤。免疫组织化学(IHC): HMB45(+), MelaA(+), S100(+), SOX10(+), CD68(-), Myogenin(-), MyoD1(-), AE1/AE3(-)。肿瘤科会诊，完善胸腹部及头颅CT、骨扫描检查，提示无远处转移病灶。患者入院第15天左下肢丹毒好转，血糖、血压控制平稳，行右足拇趾截肢术，术后切口愈合良好出院，术后14 d切口拆线痊愈。

2 护 理

2.1 心理疏导

在沟通过程中，护理人员了解到患者因30年前阑尾切除术后感染、疼痛的不良体验，对手术带来的伤害比较担心，且有左足拇趾破溃内科换药治愈的经历，加之患者年龄较大，有糖尿病性周围神经、血管等并发症，患者及家属担心手术后切口不能愈合，一直拒绝接受外科截趾手术治疗。针对患者及家属的顾虑，医护人员告知目前的足趾溃疡不同于以往症状，因患者足趾疼痛，表面坏死物质不能去除，创面触之易出血，靠换药无法痊愈; 同时讲解现在的医疗技术优势，并向骨科医生咨询手术、麻醉方式，对患者提出的各种问题耐心解释，积极取得了患者及家属的配合，使其消除顾虑和担忧，增强战胜疾病的信心。

2.2 血糖管理

2.2.1 皮下胰岛素泵护理: 胰岛素泵治疗能平稳、快速、安全地降低患者的血糖[4]。遵医嘱予患者门冬胰岛素皮下泵治疗，并向患者及家属讲解皮下胰岛素泵的使用目的、方法和注意事项，提醒其餐前大剂量追加后方可进餐，一旦出现警报应及时通知护士以便及时处理，并在患者床头插入胰岛素泵标识提醒牌，每班检查输注部位有无红肿、硬结、管道通畅情况、基础量、剩余量、餐前追加量、电量等，发现异常问题立即处理。遵医嘱监测患者三餐前后及睡前血糖，向患者及家属讲解低血糖的症状、应对措施，指导其在身边备糖块，如出现心慌、手抖等不适症状时应立即通知护士监测血糖，发生低血糖应及时进食。根据血糖情况调整胰岛素用量。患者用泵3 d后血糖控制平稳，空腹血糖7.00～8.00 mmol/L, 餐后血糖10.00 mmol/L左右，期间未发生低血糖。

2.2.2 饮食及运动护理: 家属诉患者平时饮食未严格控制，喜食荤汤、油腻食品，如家属予以控制，患者会偷食及不愉快。对此，医护人员和患者积极沟通，了解其需求，告知饮食控制的意义和方法，并让患者、家属和营养师共同制定食谱，建议患者在住院期间进食医院的糖尿病饮食配餐。建议家属提供西红柿、黄瓜让患者在稍感饥饿或馋的情况下适量进食，根据患者需求家属还可为其准备些食品，并教会家属烧菜方法，避免过油、过咸。告知家属为患者准备食品时应通知护士，合理减少配餐菜量。指导患者注意卧床休息，抬高双下肢，在床上主动活动肢体，预防下肢静脉血栓，同时拉好床挡，避免坠床。

2.3 控制感染

遵医嘱使用哌拉西林钠他唑巴坦钠4.50 g加入0.9%氯化钠100 mL, 每8 h静脉滴注1次，下肢予50%硫酸镁湿敷，保持双足清洁卫生。右足趾处每日予碘伏消毒, 0.9%氯化钠清洗，纱布包扎。注意观察药物的作用及不良反应，观察下肢红、肿、热、痛的变化，每4 h监测体温，入院后第2天患者体温恢复正常，为36.4 ℃。第5天，患者左下肢红、肿、热明显好转，行右足拇趾皮肤及皮下组织清创术，术后当天敷料渗液较多，更换敷料时严格无菌操作。病理确诊后，第15天行右趾截断术，术后严密观察患者足趾末梢血运、伤口敷料、手术创面情况，伤口换药。患者右趾截断术后第6天，伤口干洁，皮缘血运良好出院。

2.4 行为干预

该患者有30余年吸烟史，每天吸烟20～40根，曾尝试戒烟多次，但均未成功。香烟燃烧后含有5 000多种化学物质，包括50种致癌物、刺激性和有毒物质，会损害不同的器官系统和生理过程的组织特异性[5]。研究[6]表明，吸烟会导致血糖、血清胰岛素及胰岛素抵抗指数显著升高，从而导致胰岛素抵抗发生风险较高。Bergman等[7]观察到吸烟人群的胰岛素敏感性显著低于非吸烟人群(P<0.05), 而在经历2周戒烟后的吸烟人群中胰岛素敏感性显著提高(P<0.05)。针对患者担心足部截趾后创面无法愈合和求愈的心理，护理人员向其讲解戒烟对疾病恢复的有利影响，并联合骨科医生一起劝导，告知需戒烟才能达到愈合的目的，患者经权衡后配合戒烟。同时指导家属勿为患者提供香烟，当患者无法控制时，可与其聊天或给予西红柿、黄瓜分散注意力。患者在住院期间成功戒烟，目前，电话随访时家属表示患者至今未再吸烟。

2.5 出院指导及随访

针对患者及其家庭情况，医护人员与患者子女沟通后建议将患者接回家中照顾，患者子女积极配合，教会子女足部护理的正确方法、血糖控制的目标，注意足部卫生，避免丹毒及足部溃疡再次发生。嘱患者禁止患肢负重，伤口每2～3天换药，术后2周拆线。建议休息1个月, 3个月内避免过度活动，防止外伤及跌倒。每月门诊摄片复查1次，根据摄片复查情况在医生指导下进行功能锻炼。3个月后通过电话再次随访，患者患足愈合，行走自如，足部卫生保持良好，复查无转移病灶。指导术后1年随访每3个月1次，并建立随访档案，通过电话、通信等方法做到定期随访，尽可能详细了解患者情况，解决存在的问题，提高其生存质量。

3 小 结

糖尿病足是糖尿病患者由于周围神经病变和/或下肢血管病变所致踝关节以远的足部组织缺损伴或不伴足部感染。基于此，许多临床医护人员形成惯性思维，潜意识认为糖尿病患者足部出现病变即可诊断为糖尿病足，事实上糖尿病患者常合并其他疾病状态，糖尿病足部病变也存在许多其他病因，且其治疗策略和预后与糖尿病足完全不同[8]。该例患者合并糖尿病周围神经病变、下肢血管病变等慢性并发症，同时有足趾溃疡病史、外伤病史等，符合糖尿病足的诊断，加上患者年老，自我护理行为能力下降，住敬老院，家属也未尽到照顾义务，足部卫生状况差，治疗配合程度低，很容易误诊。因此，医护人员应针对患者具体情况，积极争取可以取得的家庭及社会支持，帮助患者提高居家血糖管理水平，减少并发症的发生及发展，对长期治疗而不能愈合的溃疡要及时分析病因，必要时进行病理检查，以便发现特殊病因，此外在糖尿病足病的诊治过程中还应提倡多学科协作，从而最大程度避免临床误诊而导致的误治。