围术期禁食时间对择期手术婴儿舒适度与安全性的影响

管文燕, 陈智博, 肖夕凤, 刘 慧, 陶 烨, 戚 圆

(江苏省扬州市妇幼保健院 扬州大学医学院附属医院, 江苏 扬州, 225002)

自1946年Mendelson综合征被报道以来，术前禁食禁饮已成常规[1]。传统观念认为，术前禁食12 h、禁饮4 h很有必要，但长时间禁食禁饮往往会引起患者强烈的饥渴感，加深其对手术的恐惧感，甚至可能导致脱水、低血压、低血糖[2-3]。对于婴儿，传统护理观念中未设置针对性的禁食标准，临床工作中往往参照成人标准来执行，但因其体质量轻，新陈代谢快，每餐间隔时间短，对不适耐受性差等原因，禁食禁饮后的不适反应更大[4-5]。近年来，由于患者对手术舒适度要求的提高和快速康复理念的兴起，传统禁食禁饮观念倍受质疑[6]。如何在保障手术安全的同时尽量减少手术引起的不适反应成为临床研究方向之一，而缩短围术期禁食禁饮时间已成为趋势[7]。1999年美国麻醉医师协会(ASA)指出，禁食母乳4 h对婴儿择期手术是安全的[8], 后于2011年重申择期手术前至少4 h禁食母乳是合适的[9]，欧洲学者[10]也随后发表类似见解。2009年，中华医学会麻醉学会儿科麻醉学组在小儿术前禁食指南中同样建议术前禁食母乳4 h, 更为激进的观点则认为术前3 h禁食母乳已足够安全[9]。虽婴儿术前禁食新标准已开始在中国推广，但普及情况仍不容乐观[10]。本研究统计在本院择期手术的1周岁以内婴儿围术期实际禁食母乳时间，并分析其对婴儿手术舒适度及安全性的影响，旨在为临床工作提供理论支持。

1 对象与方法

1.1 研究对象

将2013年1月—2018年3月所有在本院小儿骨科和小儿普通外科住院并择期行非进腹手术的母乳喂养婴儿作为研究对象，排除下列情况: ① >1周岁者; ② 人工喂养，不进食母乳者; ③ 非择期手术者; ④ 未采用全身麻醉者; ⑤ 拟实施胃肠道手术等需肠道准备的手术者; ⑥ 患有胃肠道疾患，胃部排空较正常为慢者; ⑦ 患有可能引起发热、疼痛等不适症状的疾病者; ⑧ 门诊手术或日间病房手术等非住院手术者; ⑨ 术前因禁食时间过长采用静脉补充葡萄糖者。本研究共纳入研究对象98例，其中女45例，男53例，手术时平均日龄为(161.13±106.70) d; 小儿骨科55例，小儿普通外科43例; 先天性马蹄足9例，先天性髋关节发育不良35例，多(并)指9例，腹股沟疝15例，隐睾12例，体表肿块8例，脐茸或脐尿管瘘7例，鞘膜积液1例，斜颈1例，先天性垂直距骨1例。

1.2 研究方法

所有研究对象于术前4 h按正常每餐进食量进食母乳，术前2 h前可少量饮水，带离病房前记录实际禁食时间和舒适度评分，按此时实际禁食时间长短将研究对象分为A组(180～240 min)、B组(>240～300 min)、C组(>300 min)3组，统计各组间舒适度评分和安全性差异。手术结束2 h左右，再次记录此时的实际禁食时间，为围术期总计禁食时间(含术前禁食时间、麻醉准备时间、手术时间和术后约2 h禁食时间)，同时记录此时的舒适度评分，按围术期总计禁食时间长短将研究对象分为a组(330～390 min)、b组(>390～480 min)、c组(>480 min)3组，再次统计各组间舒适度评分差异。

1.3 观察指标

⑴ 舒适度: 采用新生儿疼痛与不适量表(EDIN)评分进行评估[11-12]。EDIN通过观察婴儿面部活动、身体活动、睡眠质量、沟通情况和安抚效果5方面进行评分，每项评分0～3分，评分越低表示婴儿越舒适。① 面部活动: 面部完全放松, 0分; 出现短暂痛苦表情，如皱眉、嘴唇发紫、下颌紧张颤动, 1分; 频繁或持续出现痛苦表情, 2分; 持久痛苦样哭泣或面无表情, 3分。② 身体活动: 身体活动放松, 0分; 大多数时间安静，间歇性烦躁, 1分; 频繁烦躁但可被安抚, 2分; 持久烦躁伴有手指和足趾握紧，四肢肌张力升高或运动少、缓慢而虚脱, 3分。③ 睡眠质量: 容易入睡，0分; 入睡困难，1分; 与护理无关的频繁自主觉醒，不能熟睡, 2分; 不能入睡, 3分。④ 沟通情况: 微笑，对声响感兴趣, 0分; 与护士交流过程中有短暂不安, 1分; 与护士交流困难，轻微刺激即诱发哭闹, 2分; 拒绝与护士交流，无法沟通，无刺激时呻吟, 3分。⑤ 安抚效果: 安静，完全放松, 0分; 声音安抚或吸吮时迅速安静, 1分; 安抚困难, 2分; 闷闷不乐，拼命吸吮, 3分。⑵ 手术安全性: 由术中误吸等因禁食时间过短引起的并发症例数来评估。

1.4 统计学分析

2 结 果

2.1 术前禁食时间对婴儿舒适度和安全性的影响

本研究患儿术前禁食时间为180～340 min, 平均(264.74±41.53) min; EDIN评分为0～6分，平均(2.43±1.36)分。A、B、C组婴儿EDIN评分情况见表1, B组EDIN评分高于A组，但差异无统计学意义(P>0.05), C组EDIN评分显著高于A组与B组，差异有统计学意义(P<0.05)。3组患儿均未发生术中误吸等因禁食时间过短引起的并发症。

表1 术前禁食时间对婴儿EDIN评分的影响

与A组比较, *P<0.05; 与B组比较, #P<0.05。

2.2 围术期总计禁食时间对婴儿舒适度的影响

本研究患儿围术期总计禁食时间为330～585 min, 平均(443.48±51.45) min; EDIN评分为2～10分，平均(6.20±2.00)分。a、b、c组患儿EDIN评分情况见表2, b组EDIN评分高于a组、低于c组，但组间差异均无统计学意义(P>0.05), 而c组EDIN评分显著高于a组，差异有统计学意义(P<0.05)。

表2 围术期总计禁食时间对婴儿EDIN评分的影响

与a组比较, *P<0.05; 与b组比较，#P<0.05。

3 讨 论

本研究对择期手术婴儿参照手术预定时间指导家长术前4 h按正常每餐进食量喂食母乳。在实际工作中，本院采取一系列措施尽量精准地指导术前禁食，包括: ① 2次指导家长术前禁食相关事项，即白班护士和夜班护士分别指导1次; ② 除口头宣教外，还制作简易的禁食宣教卡片，书面通知家长，以防家长遗忘[13]; ③ 除按通常手术时间估算禁食时间外，还积极与手术医生及麻醉医生沟通，了解每个手术患儿的特殊性，更为精确地预测接台手术的开始时间; ④ 对于年龄过小的婴儿，尽量安排首台手术。因此，本研究中多数手术均在禁食5 h内实施，但因部分家长依从性差、手术计划改变、护理人员未宣教到位等原因，仍有少部分婴儿禁食时间不够或过长。对于禁食时间不足者，至少保证禁食母乳3 h, 与麻醉医生及手术医生沟通后实施手术，故本研究中最短禁食时间为3 h; 如禁食时间过长，预期在较短时间内能实施手术者，继续禁食; 大于6 h仍预期不能尽快实施手术者，拟静脉补充葡萄糖，未纳入本研究。关于婴儿术后进食时间，目前临床共识是全麻手术清醒后进流质，但并无权威指南指出具体进食时间，有研究[14]指出小儿腹股沟斜疝全身麻醉术清醒后进少量温开水, 2 h后进食母乳或牛乳，有助于减轻儿童术后不适。本研究中，婴儿术后1 h后如已完全清醒，无呕吐样动作，可给予2 mL左右温水; 术后2 h无不良反应，进行EDIN评分后逐渐进食母乳。

在婴儿舒适度方面，因婴儿表述能力差，无法表达饥饿、口渴等因禁食导致的不适感，故本研究采用EDIN评分来客观评价禁食导致的不适感。EDIN的优点在于护士可通过对婴儿的运动、睡眠、沟通等方面进行观察来全面评估其舒适度，客观性较强，准确度较高，缺点在于EDIN评价的是全身舒适度，而不仅是饥渴对机体的影响。因此，部分可能引起发热、疼痛等不适反应的疾病未纳入本研究。针对术前禁食, EDIN评分更为精确; 而在术后，因手术引起疼痛不适、围术期使用麻醉镇静药物等原因, EDIN评分受到的干扰较大。

本研究中, A组EDIN评分与B组EDIN评分的差异不显著(P>0.05), 考虑婴儿每餐间隔时间约4 h, 4～5 h的禁食不会引起婴儿显著不适; 而C组EDIN评分高于A组、B组，且差异显著(P<0.05), 考虑婴儿对更长时间的禁食耐受性差。该结果与既往研究[15]结果类似。关于围术期总计禁食时间，仅a组与c组间差异显著(P<0.05), 考虑可能与EDIN评分受手术和麻醉影响有关。但因病例数量的限制，本研究未按病种、手术方式、麻醉药物等进一步分组。手术安全性方面，因术前严格的禁食方案及术中完善的麻醉监护，所有患儿未发生误吸。婴儿胃排空较快，奶类完全排空时间3～4 h[16], 故3～4 h禁食母乳对手术是安全的。

综上所述，缩短1周岁以内婴儿的术前禁食母乳时间至4 h左右是舒适而安全的，而术后尽早进食母乳可缓解婴儿不适感，但具体进食时间尚未达成共识，本研究结果显示，在缩短术前禁食时间和术后早期进食的基础上控制围术期总计禁食在6 h以内是较佳的。