先天性大肠弥漫性海绵状血管瘤合并门静脉高压1例护理

2018-03-17陈益清柯芸芸肖丽珍

上海护理 2018年12期

陈益清，宋舒，柯芸芸，肖丽珍，王芳，顾丹

(同济大学附属东方医院，上海 200120)

大肠海绵状血管瘤是起源于黏膜下血管丛的罕见良性病变，其临床特征是自幼开始的无痛性便血，随年龄增长便血次数及量明显增加，因慢性反复便血导致贫血，便血时无腹痛、腹泻、肛门痛等症状[1]。如不及时治疗，近半数导致死亡[2]。同济大学附属东方医院胃肠外科于2016年8月收治1例先天性大肠弥漫性海绵状血管瘤合并门静脉高压患者，经多学科合作治疗、护理，该患者顺利实施手术并康复出院。现介绍如下。

1 临床资料

患者男，22岁，2岁起无明显诱因下出现大便带血，每天1～2次，色鲜红伴肛门处肿物突出，以“痔疮”治疗未见好转。2010年行阑尾切除术未遂；2016年3月诊断为“肝硬化伴门脉高压症，门静脉海绵样变，下消化道出血，重度贫血”，行2次经颈内静脉肝内门体分流术后便血症状加重收治入院，结肠镜检查见：盲肠至直肠黏膜下有较密集的蓝色的屈曲成团大小不等的血管瘤。入院后于2016年9月7日在全麻下行全大肠切除术+腹腔黏连松解术+脾脏切除术+末端回肠造口术+回肠J型贮袋肛管吻合术。术后病理报告证实为结肠弥漫性海绵状血管瘤，经过一系列的治疗与护理，于2016年10月1日出院。

2 术前护理

2.1 重度贫血的护理 ①输血：患者自述长期贫血，近15年曾反复多次输血，每个月输2～3次，每次6 u红细胞悬液。入院时血常规示三系降低、重度贫血、低蛋白血症。遵医嘱分次给予红细胞悬液6 u及血浆6 u输入，尽可能纠正贫血及低蛋白血症。输血前严格核对无误后方可输入，开始15～20 min内速度不超过20滴/min，无不良反应后可加快滴速。②吸氧：患者出现心悸、气短时及时给予吸氧。③休息与活动：该患者因为单位体积血液中红细胞数、血红蛋白含量及红细胞比积均低于正常，有头昏、乏力、心悸、气急等表现，其晕厥的发生率很高[3]。在患者住院期间，注意监测患者的血常规，评估其活动的耐受能力，制定合理的休息与活动计划。患者重度贫血有显著缺氧症状时应卧床休息，减少心脏负荷，同时抬高床头，利于肺扩张及肺泡内气体的交换；保持房间温暖，需要时增加盖被，以防因寒冷引起血管收缩，阻碍血红蛋白将氧释放到组织而加重缺氧症状，必要时在床上行大小便。待患者病情好转后逐渐增加活动量，活动量以不感到疲劳、不加重症状为度，一旦出现头晕、心慌、出汗等症状，应立即卧床休息，并及落实预防跌倒的措施。④防感染：因组织缺血缺氧，患者抵抗力低，协助患者做好口腔、肛周和皮肤护理，预防感染。

2.2 饮食宣教因患者反复便血，每次排便都有大出血的可能，所以患者有恐惧排便的心理，甚至有偏食的习惯，指导患者可进食稀饭、面条为主以减少排便的次数和量。由于该患者存在门静脉高压、长期贫血，但是肝功能正常，建议其少量多餐，以减轻胃肠负担，患者劳累或不适时暂停进食。指导患者进食高热量、高蛋白、高维生素及含铁量高的食物，多吃动物肝、血、瘦肉、鸡蛋、鱼类、乳类、豆制品等食物。同时要向患者强调进食少渣半流食物，禁忌辛辣、油炸、刺激性食物。如近期有出血要进食冷流质或者冷半流质饮食。

2.3 门静脉高压的护理 ①遵医嘱给予保肝药物治疗，避免使用有损肝脏的药物。②定时测量生命体征、中心静脉压及尿量，准确观察及记录出血的色、质、量。出血发生时迅速建立静脉通路，遵医嘱及时备血、输血。在出血开始的生理代偿期及时补充血容量，保证对心、脑、肾等重要内脏器官的血液灌注，避免发生不可逆的休克。③出血停止后，嘱患者饮温开水，以利于清除肠道内的积血，防止肠道内血液在细菌作用下分解成氨，肠道吸收氨增加可导致肝性脑病。④术前尽量取平卧位，以增加肝、肾血流灌注，注意补充营养，纠正低蛋白血症。下肢水肿时注意抬高患肢。⑤避免引起腹内压升高的因素：如剧烈咳嗽、打喷嚏、便秘、用力排便、提举重物等，以免引起腹内压升高诱发曲张静脉破裂出血[4]。

2.4 心理护理由于多年疾病的折磨及四处求医后效果不佳，患者既忧郁沮丧，又担心本次手术预后；平日里有时候埋怨父母给其带来疾病，不能像正常人一样生活，又责怪自己多年来给家庭增加了巨大的经济负担，多种矛盾共存。在日常护理中，耐心倾听患者诉说，给予安慰与同情的同时，向患者解释手术方式及手术效果，帮助患者建立信心和鼓起勇气，以积极的心态迎接手术。

2.5 肠道准备术前一日午餐后禁食，餐后3 h开始指导患者口服恒康正清稀释液2 000 mL予以导泻，避免灌肠，以防出血。

3 术后护理

3.1 术后监护该患者大肠广泛布满血管瘤，手术创伤大，手术本身又可能加重门静脉高压、肝肾功能衰竭，甚至极有可能引起大出血而死亡。术后重点监测生命体征变化尤其是循环、呼吸及腹部症状和引流液的情况，监测血小板及凝血功能，直至平稳。遵医嘱给予吸氧，以免术后缺氧加重肝损害，术后疼痛控制尽可能少用吗啡、巴比妥类等可能引起肝损害的药物。全大肠切除术后影响水分吸收，术后早期会出现水样泻，致大量液体及电解质丢失。因此，护理上应注意监测生化指标、中心静脉压、记录24 h出入量等。

3.2 脾切除术后针对性护理

3.2.1 腹腔出血的观察 ①密切观察患者神志、血压、心率、呼吸、尿量等，如出现躁动不安、面色苍白、出冷汗、脉搏细速、尿量减少、血压进行性下降，应考虑发生了腹腔出血，及时通报医师协助处理；②保持腹腔引流通畅，注意引流液色、质、量及温度的变化，若颜色深红，为血性、浓稠，温度暖热，引流液大于100 mL/h或腹腔穿刺抽出不凝固的血液，应及时做好再次手术的准备[5]。

3.2.2 凝血异常的观察与护理该患者术后早期存在出血的风险，而随后则会出现血小板升高，可能造成局部血栓栓塞，甚至可造成肠坏死并直接危及患者生命，护理上应尤其注意。临床研究显示，脾切除术后继发性血小板升高的发生率高达75.0%～100.0%,而继发性血小板升高患者中深静脉血栓形成率为1.5%～55.0%[6]，多见于下肢静脉、脾静脉及门静脉系统。该患者术后血小板逐步升高，第18天血小板计数达到高峰值1 406×109/L，术后第8天，遵医嘱给予降血小板治疗直至血小板逐渐恢复正常。鼓励患者早期活动，尤其是下肢的活动。术后3周内遵医嘱定期复查血小板。脾窝积液未充分引流以及患者自身抵抗能力降低等诸多因素均可使患者术后发生脾热，因此，需注意对患者的体温进行监测。该患者于术后第2天出现发热，最高体温达38.9 ℃，抽血培养等排除其他感染后，给予物理降温，并及时补充水和电解质，第5天体温逐渐恢复正常。

3.3 人工肛门护理此患者术后容易出现粪水性皮炎、造口出血、造口旁疝等问题，针对该患者的情况制定了具体的护理措施。①大肠切除：患者术后回肠造口会不自主地出现稀水样便，内含丰富的小肠消化酶等刺激性很强的碱性消化液，故而出现粪水性皮炎的可能性大。患者住院期间给予一次性透明造口袋使用，便于观察造口黏膜的血运、造口排气情况以及造口排泄物的性状、量，排泄物是否渗漏等，如发现问题应及时与护士长、造口治疗师沟通。该患者术后24 h内造口有少量淡血性黏液样液体排出，48～72 h内造口有排气及黄绿色稀水样便排出。有研究显示，回肠造口排泄物和周围皮肤接触1 h内就可以引起皮肤红斑，数小时即可引发皮肤表面溃疡，患者会出现刺痛、瘙痒等症状[7]。护理上应及时帮助及指导患者排放袋内气体及排泄物。患者术后5天水样便仍较多，遵医嘱予以造口液计量，并给予蒙脱石散口服，服药1周后小肠液逐渐浓稠并停药。造口底盘与造口袋的更换时机建议选择在早晨空腹时更换[8]。在护理过程中发现，经过一夜的消化与排空，此时回肠造口的排泄物量最少，最容易更换，且更换后的底盘粘贴时间更长，造口周围粪水性皮炎的发生率也下降，尤其是针对患者或家属进行操作指导时，其更容易接受并学会，不会产生手忙脚乱的感觉，进一步提升了回肠造口患者的生活质量。造口袋中排泄物达1/3容量时应及时排放，以免因排泄物过多产生重力作用使造口袋松脱、增加造口袋撕裂次数，加重皮肤损伤。②造口黏膜出血：由于该患者术后长期注射抗凝药物，造口黏膜存在间断少量出血的问题。护理上注意选用柔软、温和的造口产品，裁剪底盘口应稍大，每次更换底盘时围绕造口环形涂抹防漏膏，以防渗漏。若发生出血，可用藻酸盐或者撒造口粉覆盖止血。③造口旁疝：该患者由于长期便血，体型消瘦，营养状况不佳，腹壁较薄弱，较容易发生造口旁疝或造口脱垂。患者咳嗽或打喷嚏时应用手按压造口部位，避免一切可以升高腹压的因素，可有效地减少和预防此类并发症的发生[9]。

3.4 并发症的观察 ①吻合口漏：吻合口漏是行回肠J型贮袋与肛管吻合术后最危险的并发症。因该患者术前长期便血、贫血、营养不良，肠管局部呈水肿状态，护理上要密切观察，如有异常立即报告医师。此患者术后吻合口愈合正常。②吻合口狭窄：术后由于局部炎症反应及瘢痕形成，并且肛门长久缺乏成形粪便对吻合口机械性扩展，导致吻合口处于一种狭窄状态。因此，术后半个月即开始指导患者扩肛，以便如期实施造口还纳手术[10]。③贮袋相关并发症：包括贮袋炎、贮袋漏、贮袋肛管吻合处狭窄、贮袋功能不全。一旦患者出现盆腔或会阴疼痛、血便、经瘘口排出分泌物等及时通知医师[11]。④术后因卧床时间过长以及手术创伤增加机体负担所造成的并发症包括：肺栓塞、肺炎、盆腔感染、下肢静脉炎、尿路感染、粘连性肠梗阻等。护理上需注意帮助及指导患者尽早床上活动，尤其是下肢的活动，术后第2天协助患者床边活动，循序渐进增加活动量。该患者住院期间未出现以上并发症。

3.5 术后心理护理术后恢复时间长，加之临时肠造口的出现，对患者来说无论是身体上还是精神上都是巨大的挑战。①由于病情反复以及住院时间相对较长，患者经济及精神压力较大。在工作中尽可能满足患者的合理要求，耐心阐述术后高热、多次输血以及持续抗凝治疗的原因、治疗手段及注意事项，予以心理疏导与安慰。同时，协助患者家属募集住院费用，及时消除其焦虑、紧张、抑郁等不良心理情绪，帮助患者树立信心，使其平稳渡过手术后期阶段。②肠造口的临床心理疏导。回肠造口作为一种保护性的临时手术方式，3～6个月后再行二期关闭手术，虽然减少了术后相关并发症的发生，但期间改变了患者正常的排泄方式，给患者的生活造成了一定的不便。患者尚未完全适应前，容易产生抗拒、悲观、依赖、甚至绝望的心理，在造口出现并发症后尤为明显[12-13]。因此，做好肠造口的临床心理疏导十分必要。医护人员及家属应多关心、体贴和安抚患者，鼓励患者触摸自己的肠造口，逐渐从害怕、抵触情绪过渡到接受现实，为后期自我护理打下心理基础。通过讲解造口相关知识、展示造口并发症图片，参与“阳光之家”造口讲座等循序渐进地教会患者护理与观察造口，以便患者在自我护理期间能及时发现并发症。

3.6 出院指导 ①指导患者注意保暖，预防感冒，防止继发性肺炎。保持心情乐观愉快，避免精神紧张、抑郁，保证充足的睡眠，增加抵抗力。②注意休息，术后近期避免重体力劳动，可参加一些适宜的体能锻炼。③合理饮食，适当锻炼，鼓励摄入充足的水分，学习新的控制排便的方式，有不适及时返院复查。④按医嘱定期复查。