警惕阿奇霉素应用的心脏副作用

首都医科大学附属北京朝阳医院 那开宪

大环内酯类药物是由链霉菌产生的一类弱碱性抗生素，包含红霉素、罗红霉素、克拉霉素、阿奇霉素等。这类药物价廉、抗菌谱较广，副作用少。其中阿奇霉素因胃肠道副作用小，受到患者及医务人员喜爱。这类药物对于心脏的不良反应，文献报道较少，近年来我院仅遇到一例。

病例

患者，男性，34岁，以往体健。因三天前发热、咽痛，自己认为是感冒，自行服用感冒冲剂、白加黑、头孢霉素治疗，未见好转，前往当地社区医院看病。做胸片示双侧肺纹理重，白血球高，医生给予头孢霉素静点和清咽利喉、橘红丸等药物治疗，三天后发热、咽痛好转，仍咳嗽，复查白血球正常。医生停止静点头孢霉素，改用阿奇霉素口服治疗。患者服用阿奇霉素第三天感到心悸、气短、胸闷，做心电图示频繁室性早搏、呈三联律，随即以心肌炎待诊收入院。查心肌酶谱正常、血生化检测正常，做心脏动态心电图示频繁室性早搏，时呈三联律，可见短阵室性心动过速，24h室性早搏达7621，做超声心动图未见异常。入院第二天停用阿奇霉素后患者心悸、气短、胸闷症状明显好转，床旁心电图监测偶见室性早搏。第五天床旁心电图监测又见频繁室性早搏，患者又感到心悸、气短、胸闷。细致检查后无异常发现，我院治疗方案也没有更改，患者陈述他还有几片阿奇霉素，自行服用。于是可确认阿奇霉素是患者发生室性心律失常的罪魁祸首，经停服阿奇霉素后患者再未发生心律失常。细致分析患者系列心电图发现，发生室性心律失常时心电图QT间期有所延长（0.44s），未发生室性心律失常时心电图QT间期正常。

教训

以往对于阿奇霉素的副作用只认识到有过敏、皮疹及胃肠道反应，对于心脏毒性反应认识不足，该患者应用头孢霉素后白血球恢复正常，也不发热，病情好转，更改抗生素是对的。但是服用阿奇霉素后患者发生心悸、气短、胸闷症状认识不足，做心电图示频繁室性早搏，认为是心肌炎可能性。入院观察期间停用阿奇霉素后室性心律失常明显好转，如果是心肌炎也不能够好转如此迅速，此时应该考虑有无其他因素所致。第五天患者有出现室性心律失常，问其原因方才明白是阿奇霉素惹的祸。细致分析心电图十分重要，尤其是对于发生室性心律失常前后心电图QT间期测量是十分重要的，这有益于临床判断室性心律失常发生的因素。

阿奇霉素对心脏的毒副作用

复习文献，大环内酯类药物心血管系统不良反应可有低血压、心律不齐、室性心律失常。文献报道大环内酯类药物引起的室性心律失常最多见是红霉素，其后是阿奇霉素。大环内酯类药物致QT间期延长的电生理机制为：①通过阻滞Ikr通道，延长动作电位时间，从而使得QT间期延长，这一效应随药物浓度的增加而增强。②通过与CYP3A4结合，抑制同样通过CYP3A4代谢的药物（特非那定、阿司咪唑、西沙必利、丙吡胺）的代谢，使这一类本身具有延长QT间期作用的药物的血药浓度升高，从而进一步使QT间期延长。临床实践表明给药途径对患者有明显影响，如静脉注射红霉素会引起QT间期增加46ms以上，而口服红霉素只增加14ms。1/5的患者有电解质紊乱，其中28%表现为低镁或低钾。1/4的患者有肾功能不全、心动过缓，和/或使用抗心律失常药物。近半数抗生素诱发的QT间期延长被认为与药物相互作用有关。药物相互作用主要是抗生素与胺碘酮或安定类药物的作用。FDA指出，具有阿奇霉素致心律失常风险的患者有：已存在QT间期延长、低血钾、低血镁和心率异常减慢，或服用抗心律失常药物的患者。老年患者和心脏病患者也可能更容易出现阿奇霉素致心律失常的不良反应。FDA于2012年3月修改阿奇霉素缓释口服混悬剂药品说明书的警告和注意事项，增加关于QT间期延长风险的信息。2015年3月12日，FDA再次发出警告，并更新阿奇霉素的药品标签。克拉霉素和红霉素的药品说明书警示部分中也包含关于QT间期延长的信息。FDA建议医务人员在处方或给予抗菌药物治疗时，应了解患者有无发生QT间期延长和心律失常的潜在风险。