乳腺癌术后慢性荨麻疹未复发1例报道

于睿莉，杨 波，卢学春，王学艳首都医科大学附属北京世纪坛医院 变态反应科，北京 00038；解放军总医院 南楼血液科，国家老年疾病临床医学研究中心，北京 00853

荨麻疹是最常见皮肤疾病之一，其临床表现可以是局部风团疹，也可以是泛发性风团疹伴血管性水肿。皮损表现为水肿、光滑、粉红色外周环形的红斑，界限清晰。痒较剧烈，风团可泛发，且在同一个体可有多种形态。根据病程可分为急性(≤6周)和慢性(＞6周，且症状持续存在)两种。急性荨麻疹病因包括药物、食物、病毒感染、寄生虫感染、昆虫毒液和接触性过敏原等。慢性荨麻疹发病率为1% ～ 3%，多为原发性，其病因包括变态反应、感染、自身免疫、血管炎、甲状腺病变、激素问题等，偶可见于癌症患者。本文报告1例老年女性患者慢性荨麻疹加重4年，发现乳腺癌并行手术治疗后荨麻疹未复发。

病例资料

患者女，65岁，反复泛发性风团疹伴痒40余年，加重4年，咳嗽伴喘鸣音1年。40余年前开始在换季时反复出现手腕部风团疹，口服扑尔敏或静脉滴注葡萄糖酸钙后即可缓解。近10年手部接触冷水或冷空气后出现肿胀，且皮疹范围逐渐扩大，四肢、头部亦可出现风团疹，无需药物治疗，1 ～ 2 d后可自行缓解。近4年上述症状逐渐加重，呈泛发性皮疹，痒明显，皮疹凸出于皮肤表面，局部发热，且接触尘土、拆洗被褥、进食虾后加重，影响日常生活，曾就诊于多家医院，行中西医治疗，症状无明显缓解，仍反复发作，于2014年底就诊于北京世纪坛医院。近1 ～ 2年于5 ～ 7月份出现反复咳嗽，严重时有喘鸣音，曾在外院诊断为“支气管哮喘”，服用顺尔宁、甘草片可缓解；平素遇灰尘时有打喷嚏，流清涕，不影响日常生活。既往5岁时患麻疹、猩红热；15岁时患风心病、风湿性关节炎；21岁行双扁桃切除术；26岁产后大出血。从幼进食不新鲜虾蟹后即出现全身性皮疹，蚊虫叮咬后丘疹消退缓慢。高脂血症，退行性骨关节病，左乳腺结节4 ～ 5年。家族中外祖母患有哮喘，父亲患有支气管哮喘、咳嗽。

世纪坛医院行吸入物及食物过敏原检测：尘螨+，牛奶+，花生+-；SIgG食物14项：小麦+2，虾+1。治疗：忌口，做食物日记，症状有所缓解。2016年1月行胃幽门螺杆菌检查为阳性，行“胃三联”对症治疗后转阴，但皮疹未见减轻，仍需服用抗组胺药，停药复发，严重时出现前臂内侧水疱(见图1)，腰腹部、前胸风团疹，局部肿胀，皮温增高(见图2)。

2012年行年度体检发现左乳外上侧一结节，乳腺B超显示肿物大小约为0.3 cm×0.5 cm×0.2 cm，1年后复查为0.4 cm×0.8 cm×0.3 cm，一直未行治疗。2016年9月21日因“乳腺占位性病变”在北京大学首钢医院行手术治疗。躯干胸部CT平扫(2016年9月21日)结果显示左侧乳腺外上象限不规则团块影，占位可能性大；右肺下叶小结节。躯干胸部乳腺平扫增强MRI(2016年9月22日)：左乳腺外上象限异常信号结节(BI-RADS 5类)，并向邻近的腺体组织浸润可能；双侧乳腺轻度增生；双侧腋下多发小淋巴结。于2016年9月28日行全麻下左乳腺占位切除手术治疗。术后病理诊断结果：(左侧)乳腺浸润性导管癌Ⅱ级，肿瘤最大直径1.7 cm；未见明确脉管内癌栓，可见神经侵犯；3、6、9、12切缘，底切缘未见癌。免疫组化结果：ER(90%中等-强阳性)，PR(80%中等-强阳性)，HER2(0)，HER2 阳性对照 (+)，P53(-)，Ki-67(10%+)，P63(-)，Calponin(-)，GATA-3(+)，E-Cadherin(NS)，CgA(-)，Syn(灶弱+)。左侧前哨淋巴结病理诊断：(左侧前哨1)淋巴结可见微转移癌(1/1)，微转移灶直径1 mm(仅见于石蜡深切片中)。(左侧前哨2、3、4)淋巴结未见转移癌(0/3)。免疫组化结果：CK(+)，GATA-3(+)；CK(-)×3张。术后 23 d开始行 4个周期化疗(化疗药物包括多西他塞、环磷酰胺、地塞米松)和放疗，在第2期化疗结束后荨麻疹未再出现，而且进食多种食物也未再诱发荨麻疹。

讨 论

图 1 前臂屈侧水泡Fig. 1 Blisters on the skin of forearm flexion

图 2 腰腹部斑片状风团疹，局部皮温增加Fig. 2 Patchy, erythematous rash involved waist and abdomen with elevated skin temperature

经过文献查阅，我们发现肿瘤合并慢性荨麻疹急性发作或急性荨麻疹病例并非罕见。厄瓜多尔学者Cherrez Ojeda等[1]报道了1例胃类癌伴慢性荨麻疹病例，患者为50岁女性，主要临床表现为贫血、慢性荨麻疹和血管性水肿。该患者进食海鲜约1 h后荨麻疹急性发作。实验室检查结果显示贫血，铁、铁蛋白和维生素B12水平下降，而促胃液素和抗胃壁细胞抗体增加。胃镜检查发现，胃大弯处有15个直径约5 mm的胃类癌，活检病理结果为Ⅰ型胃类癌。另外在小肠又发现了4块肿物。该患者在内镜下行氩气刀肿物切除术后，生活质量和荨麻疹活动度评分均得到明确改善。因此，作者提示无论变态反应科、免疫科还是其他内科医生，在遇到荨麻疹患者时，均应考虑到神经内分泌肿瘤的可能性，尤其是类癌，并应对慢性荨麻疹伴抗壁细胞抗体水平升高的患者进行全面筛查。

另外，美国学者O'Donnell和Havyer[2]报道了1例乳腺癌并发荨麻疹病例。患者为58岁女性，因双手掌红斑伴痒1周，局部应用糖皮质激素和抗组胺药无效就诊。既往有左前臂基底细胞癌术史，Grave's病和骨关节炎。3周后皮疹加重，发展至前臂、四肢末端、上腹部、耻骨上方和臀部，继而出现手、唇和面部肿胀。在应用糖皮质激素后得到控制。体格检查：左胫前、左侧腹部、尾骨正中、骶椎、臀沟以及双前臂风团疹。疹外周有红褐色褪色区，在缓解区仍可见炎性红斑。心血管、呼吸和胃肠道检查未见甲状腺疾病或感染性病灶，故对患者又进行了全身性检查，包括年龄相关的癌症检查(乳腺X线、巴氏涂片)。乳腺X线检查发现左乳4个病灶。后在超声引导下芯针穿刺活检显示有3个病灶为导管浸润癌1级，进一步检查显示肿瘤雌激素受体强阳性，孕激素受体阳性，HER2阴性。其对症治疗包括局部应用糖皮质激素、口服抗组胺药，治疗后皮疹无明显缓解，后经全身应用糖皮质激素后完全消退。该患者又进行了左乳切除术，术后逐渐停止口服糖皮质激素，术后4周皮疹未复发。皮肤科医生随访4个月，在未服用任何药物的情况下荨麻疹和血管性水肿未复发。全面的文献检索发现荨麻疹还与其他肿瘤存在一定因果关系，如肺癌、甲状腺乳头状癌、淋巴瘤、卵巢癌、颅脑肿瘤和类癌综合征[3-5]。有趣的是，上述病例均有类似的结局，即肿瘤切除后或化疗后荨麻疹均很快消退，未再发作。

本例患者荨麻疹病史40年，偶有发作但未影响日常生活，且无需药物治疗；但近4年无明显诱因慢性荨麻疹反复急性发作，可疑食物忌口，口服抗组胺药对症治疗均未取得满意效果。分析本病例慢性荨麻疹加重4年，与乳腺肿物发现时间恰好一致，结合上述2例英文文献报道，考虑肿瘤与慢性荨麻疹加重或急性荨麻疹发作同时发生并非巧合。尽管目前有病例报道称荨麻疹和潜在肿瘤之间存在一定关系，但是很少有证实或阐明二者之间确切因果关系的报道。因此，肿瘤细胞分泌的细胞因子是否可加重原有的荨麻疹或继发荨麻疹还有待进一步探讨。另外，该患者的荨麻疹痊愈是与应用化疗药物(免疫抑制剂、激素)有关，还是与肿瘤切除有关，尚需进一步研究。因此，对于原因不明且症状、体征持续存在的慢性荨麻疹，我们应该对患者应该详细询问病史，做全面体格检和与年龄相关的癌症筛查。

1 Cherrez Ojeda I， Calderon JC， Plaza K， et al. Urticaria as initial finding of a patient with carcinoid tumor［J］. World Allergy Organ J，2015， 8（1）： 34.

2 O'Donnell E， Havyer R. Breast malignancy masquerading under the cloak of acute urticaria［J/OL］. http：//casereports.bmj.com/cgi/pm idlookup?view=long&pmid=24477715.

3 Greiner D， Schofer H， Boehncke WH. Urticaria associated with a small cell carcinoma of the lung［J］. Cutis， 2002， 69（1）： 49-50.

4 Murota H， Shoda Y， Ishibashi T， et al. Improvement of recurrent urticaria in a patient with Schnitzler syndrome associated with B-cell lymphoma with combination rituximab and radiotherapy［J］. J Am Acad Dermatol， 2009， 61（6）： 1070-1075.

5 Manganoni AM， Tucci G， Venturini M， et al. Chronic urticaria associated with thyroid carcinoma ： report of 4 cases［J］. J Investig Allergol Clin Immunol， 2007， 17（3）： 192-195.