普通外科患者术后感染病原菌分布及耐药性分析

2018-03-17叶丽艳李松岩贾立静胡时栋谢天宇杜晓辉罗燕萍

解放军医学院学报 2018年1期

滕达，荆颖，叶丽艳，张樱，卫勃，李松岩，贾立静，胡时栋，郭欣，谢天宇，杜晓辉，罗燕萍

解放军总医院，北京 100853 1普通外科；2微生物科；3急诊科

由于胃肠道特殊的生理环境，术后感染始终是普通外科常见并发症，其发生多于患者经受手术及麻醉打击后抵抗力下降、较多侵入性操作时[1]。随着大量抗菌药物广泛应用，不合理使用频率增加，导致临床感染病菌谱不断变迁、病原菌耐药问题不断增多[2]。细菌培养及药敏检测是合理选用抗菌药物的重要依据，本研究对我院普通外科术后感染患者进行病原菌分布及药物敏感分析，旨在为临床合理应用抗菌药物提供依据。

材料和方法

1 标本来源及质控收集本院2013年1月- 2016年1月普外科病人(554例)送检标本(组织、痰、静脉血等)中分离的菌株589株。同一患者同一标本类型来源选取初次分离株。质控菌株为大肠埃希菌ATCC25922、大肠埃希菌ATCC35218、铜绿假单胞菌ATCC27853、肺炎克雷伯菌ATCC25923(美国模式培养物集存库)。

2 主要仪器及试剂质谱仪(Vitek MS，法国生物梅里埃公司)；鉴定药敏仪(Vitek 2 compact，法国生物梅里埃公司)；药敏纸片。

3 实验方法临床标本按《全国临床检验操作规程》[3]进行分离培养，采用法国生物梅里埃公司Vitek 2 compact进行肺炎克雷伯菌(Klebsiella pneumoniae)、大肠埃希菌(Escherichia coli)、铜绿假单胞菌(Pseudomonas aeruginosa)、阴沟肠杆菌(Enterobacter cloacae)、鲍曼不动杆菌(Baumanii)、粪肠球菌 (Enterococcus faecalis)、屎肠球菌(Enterococcus faecium)、人型支原体葡萄球菌(Mycoplasma hominis Staphylococcus)、表皮葡萄球菌(Staphylococcus epidermidis)、金黄色葡萄球菌(Staphylococcus aureus)、白色念珠菌(Albicans Saccharomyces)、热带念珠菌(Oidium tropioale)、近平滑念珠菌(Candida parapsilosis)等菌种的鉴定和包括阿莫西林/克拉维酸(Amoxicillin/clavulanic acid)、哌拉西林 (Piperacillin)、阿米卡星 (Amikacin)、头孢唑啉(Cefazolin)、头孢他啶(Ceftazidime)、头孢曲松(Ceftriaxone)、头孢吡肟(Cefepime)、厄他培南(Ertapenem)、亚胺培南(Imipenem)、美罗培南(Meropenem)、庆大霉素(Gentamycin)、环丙沙星 (Ciprofloxacin)、青霉素 G(Benzylpenicillin)、利奈唑胺(Linezolid)、环丙沙星(Ciprofloxacin)、左旋氧氟沙星(Levofloxacin)、四环素(Tetracycline)、呋喃妥因(Nitrofurantoin)、奎奴普丁/达福普汀(Quinupristin/dalfopristin)、红霉素 (Erythromycin)、万古霉素(Vancomycin)、高浓度庆大霉素(Gentamycin high level)等抗菌药物的药敏试验。

4 数据处理和统计方法细菌耐药数据分析应用Whonet 5.6软件，按照CLSI 2017-M100的折点标准进行分析。

结果

1 标本类型 554例普通外科感染患者标本主要来自组织、呼吸道标本(含痰)、血液、导尿管、腹腔引流及穿刺液、尿液、脓液等，分别占41.52%、24.55%、9.75%、5.06%、4.33%、4.15%、3.79%等。见表1。

2 病原菌分布 554例标本中共培养出病原菌63种，共计589株，以革兰阴性菌(Gram-negative bacteria)为主，占74.19%，革兰阳性菌(Grampositive bacteria)占20.03%，真菌(Fungus)占5.77%。见表2。

3 主要肠杆菌科病原菌的耐药性肺炎克雷伯菌、大肠埃希菌对亚胺培南及美罗培南均高度敏感。见表3。

表1 普通外科感染患者标本分布Tab. 1 Source of specimen

表2 病原菌分布Tab. 2 Spectrum of pathogens

表3 主要肠杆菌科细菌对常用抗菌药物耐药率Tab. 3 Drug resistance of Enterobacteriaceae to commonly used antimicrobial agents

4 主要非发酵菌的耐药性铜绿假单胞菌对碳青霉烯类抗生素较敏感，但鲍曼不动杆菌多种耐药性严重。见表4。

5 主要革兰阳性病原菌的耐药性粪肠球菌、屎肠球菌对万古霉素均高度敏感，无耐药菌发现。见表5。

表4 主要非发酵菌对常用抗菌药物耐药率Tab. 4 Drug resistance of main nonfermenters to commonly used antimicrobial agents

表5 主要革兰阳性病原菌对常用抗菌药物耐药率Tab. 5 Resistance rates of main gram-positive bacteria to commonly used antimicrobial agents

讨论

本研究中普通外科感染标本主要来源为组织、呼吸道标本(含痰)、血液。以革兰阴性菌为主，占(74.19%)，与国内外多项研究一致；其中主要病原菌为肺炎克雷伯菌(26.66%)、大肠埃希菌(21.22%)、铜绿假单胞菌(10.19%)、阴沟肠杆菌(5.43%)及鲍曼不动杆菌(4.75%)，这也是目前外科感染常见的重要致病菌[1,2,4-9]。

肺炎克雷伯菌、大肠埃希菌和阴沟肠杆菌对亚胺培南、美罗培南耐药率均＜2%，对阿米卡星、阿莫西林/克拉维酸、头孢他啶及头孢吡肟的耐药率均＜20%，对第一、二代头孢菌素的耐药率较高。其耐药机制主要是产生超广谱β-内酰胺酶(extended spectrum beta-lactamases，ESBLs)，导致病原菌对β-内酰胺类抗生素耐药，对于产ESBLs的菌株感染，可根据病情选择碳青霉烯类、阿米卡星或加酶抑制剂的复合抗生素治疗，以上抗菌药物可能取得较好疗效[10]。阴沟肠杆菌是肠道正常菌种之一，随着头孢菌素的广泛使用，其作为条件致病菌，已成为医院感染越来越重要的病原菌，其引起的细菌感染性疾病，由于阴沟肠杆菌能产生ESBLs和AmpC酶，耐药情况严重，已给临床治疗带来了新的挑战[11]。本研究中，检出阴沟肠杆菌对阿米卡星、头孢吡肟、厄他培南、亚胺培南、美罗培南、庆大霉素及左氧氟沙星耐药率均小于10%。

铜绿假单胞菌及鲍曼不动杆菌为常见非发酵菌。铜绿假单胞菌对抗菌药物有多种耐药机制，如外膜通透性降低、泵出机制、由染色体编码持续高产AmpC酶、产超广谱β-内酰胺酶等，目前公认对铜绿假单胞菌感染治疗较为有效的药物为碳青霉烯类抗菌药物亚胺培南、美罗培南等[12]。本研究中，铜绿假单胞菌对阿米卡星、头孢他啶、庆大霉素、亚胺培南及美罗培南等抗菌药物均具有良好敏感性。鲍曼不动杆菌通过产生ESBLs、AmpC酶、OXA型酶和金属酶等β-内酰胺酶，外膜蛋白缺失或表达减少，药物靶位改变等，对各类抗菌药物产生多重耐药性。本研究中，鲍曼不动杆菌多重耐药严重，对包括亚胺培南、美罗培南在内的绝大多数抗菌药物耐药率均＞60%，相对耐药率较低的是左氧氟沙星，耐药率仍为32.1%。

本研究中发现，近3年间粪肠球菌及屎肠球菌已取代金黄色葡萄球菌，逐渐变为革兰阳性病原菌的主要致病菌，其对万古霉素及利奈唑胺均高度敏感，敏感率100%，与其他研究报道基本一致[5-6,8-9,12]。但仍需警惕金黄色葡萄球菌，特别是其中耐甲氧西林葡萄球菌(Methicillin-resistant Staphylococcus aureus，MRSA)所引起的感染。由MRSA、肠球菌等革兰阳性球菌引起的严重感染，可用两种药物(如庆大霉素联合万古霉素)，甚至三种药物(如万古霉素、替考拉宁、利福平)联合使用，对感染进行有效控制[13-16]。

综上，外科感染治疗的核心是合理使用抗菌药物。本研究发现普通外科感染仍是革兰阴性杆菌占绝对优势，因此治疗上应首选可针对革兰阴性杆菌的药物，若感染较重，可考虑使用亚胺培南、美罗培南等碳青霉烯类药物进行经验性治疗[17-18]，同时应尽快送检，依据病原菌分布规律及药敏结果合理选择敏感抗菌药物。近年来一些致病菌在感染疾病中正逐渐增多，如阴沟肠杆菌、粪肠球菌及屎肠球菌，临床上也应予以相应重视。合理选用抗菌药物对于治疗外科感染及控制耐药菌株的泛滥意义重大。

1 何湛，倪德生，朱建敬，等. 普外科患者术后医院感染的危险因素分析［J］. 中华医院感染学杂志， 2017， 27（2）： 393-395.

2 Borer A， Saidel-Odes L， Eskira S， et al. Risk factors for developing clinical infection with carbapenem-resistant Klebsiella pneumoniae in hospital patients initially only colonized with carbapenem-resistant K pneumoniae［J］. Am J Infect Control， 2012， 40（5）： 421-425.

3 中华人民共和国卫生部医政司. 全国临床检验操作规程［M］. 3版. 南京：东南大学出版社， 2006.

4 陈凛，张士武，董明. 胃肠外科感染的治疗策略［J］. 中国实用外科杂志， 2011， 31（9）： 885-887.

5 刘如月，周建国，卢兆安，等. 脊柱外科患者医院感染的病原菌分布及耐药性分析［J］. 中华医院感染学杂志， 2017， 27（15）：3514-3517.

6 朱莉其，陈坤，章文龙，等. 肝胆外科住院患者留置中心静脉导管感染状况研究［J］. 中华医院感染学杂志， 2017， 27（11）：2524-2527.

7 宋巍，窦学梅. 综合医院医院感染病原菌耐药性分析及预防控制的意义［J］. 中华医院感染学杂志， 2015， 25（2）： 303-304.

8 马陈，郑雪红，陈巧女，等. 普外科患者切口感染病原菌分布与相关因素分析［J］. 中华医院感染学杂志， 2015， 25（23）：5344-5345.

9 姜玉荣，杜红丽，谢春燕. 普外科患者感染病原菌的分布特点和耐药分析［J］. 现代预防医学， 2015， 42（2）： 369-371.

10 覃金球，丘岳，郭世辉，等. 肺炎克雷伯菌的分布及耐药性分析［J］. 中国感染与化疗杂志， 2017， 17（3）： 269-272.

11 沈映冰，徐鸿绪，徐慧得，等. 外科感染常见革兰氏阴性杆菌的分布及其耐药性分析［J］. 中国现代药物应用， 2012， 6（5）： 5-6.

12 王群兴，叶湘，何晓雯，等. 医院普外科感染铜绿假单胞菌的耐药性［J］. 中华医院感染学杂志， 2011， 21（16）： 3491-3492.

13 王革非，任建安，黎介寿. 围手术期复杂性腹腔感染及其规范化治疗［J］. 中国实用外科杂志， 2014， 34（2）： 137-140.

14 元淑巧，班丽素，赵强，等. 泌尿系感染患者病原菌分布及药物敏感性分析［J］. 解放军医学院学报， 2015， 36（6）： 599-602.