胆道出血误诊结石1例

王照祥，孟兆旭，尹清华，聂殿金，刘志利，宋学志，丁尚智

通化矿业集团总医院 普外科，吉林白山 134300

胆道出血(hemobilia)占上消化道出血病因的1.3% ～5.0%，发病率仅次于胃十二指肠溃疡出血、门静脉高压引发的食管静脉曲张破裂出血、急性胃黏膜糜烂出血，因高并发症率和高病死率而受到重视[1]。西方国家以创伤性胆道出血为主，东亚国家尤其是我国则以胆道结石伴感染居多[2-3]。本文报告1例通化矿业集团总医院普外科胆道出血误诊胆管结石患者的诊疗过程，旨在提高临床医生对胆道出血疾病诊治方面的认识。

图 1 术前CT：肝内外胆管、胆总管高密度影均考虑为结石；胆囊结石；胆囊炎

图 2 术后增强CT：左肝叶内侧段区域高密度影提示出血

图 3 DSA行腹腔动脉、肠系膜上动脉造影及右肝动脉分支血管栓塞术：术中造影显示左肝叶内侧段区域(右肝动脉分支供血)可见一小囊团样对比剂充填影于动脉中晚期廓清，考虑为病理血管

1 病例资料 患者女，63岁，主因“持续性右上腹部胀痛1 d，伴恶心、呕吐及皮肤巩膜黄染”于2017年9月13日就诊于当地医院，查血常规(2017年9月13日)：白细胞(white blood cell，WBC) 16.15×109/L↑，中性粒细胞数(neutrophil，N) 10.70×109/L↑，中性粒细胞比率(NEUT%)87.0%↑，红细胞(red blood cell，RBC) 4.15×1012/L，血红蛋白(hemoglobin，HGB) 126 g/L。 肝 功 能：谷 草 转 氨 酶(aspartate aminotransferase，AST) 225.40 U/L↑，谷丙转氨酶(alanine transaminase，ALT) 263.10 U/L↑，谷氨酰转肽酶(γ-glutamyl transpeptadase，GGT) 408.30 U/L↑，总胆红素(total bilirubin，TBIL) 59.10μmol/L↑，直接胆红素(direct bilirubin，D-BIL)45.13μmol/L↑， 间 接 胆 红 素(indirect bilirubin，IB)13.97μmol/L。超声示：胆总管结石合并近段胆总管及肝内外胆管扩张，胆总管上段内异常回声，考虑炎性物形成，建议进一步检查；胆囊增大，胆囊内大量异常回声，考虑胆泥形成，肝右叶胆管内多发性结石；右肾结石；诊断为胆囊结石伴胆囊炎，胆总管结石，右肾结石。予以抗炎对症处理，患者自诉腹部胀痛症状未缓解，且有间断性腹痛加重，呈绞痛，伴寒战。为进一步治疗于2017年9月13日晚19时急诊转通化矿业集团总医院普外科病房。入院查体：神清，精神可，查体合作，皮肤及巩膜黄染，颈软，气管居中，心肺未及明显异常。专科检查：腹部平坦，未见胃肠型及蠕动波，腹式呼吸存在，无腹壁静脉曲张，中上腹部压痛，伴反跳痛及轻度肌紧张，Murphy征(+)，肝脾未触及，全腹部未触及明显包块，叩诊鼓音，无移动性浊音，肠鸣音4次/min，未闻及明显气过水声及金属音，双下肢无浮肿。予以禁食水、抗炎、抑酸、保肝、改善胆道压力、补液等综合对症处理，患者感觉好转。于2017年9月14日行CT(图1)：考虑胆管低位梗阻，肝内外胆管、胆总管高密度影均考虑为结石，肝内条形低密度影不除外扩张肝内胆管；胆囊结石；胆囊炎。血常规：WBC 14.95×109/L，N 9.27×109/L，NEUT% 87.9%↑，RBC 2.89×1012/L↓，HGB 90 g/L↓；肝功能：ALT 163 U/L↑，AST 135 U/L↑，GGT 251 U/L↑，TBIL 79μmol/L↑，D-BIL 71μmol/L↑，IB 8μmol/L；肿瘤标记物：AFP 0.4 ng/ml，CEA 0.001 ng/ml，CA125 13.9 U/ml，CA199 10.48 U/ml。因患者就诊时未带外院检查结果，无呕血、黑粪等消化道出血的临床表现，且既往多次因胆囊及胆道结石就诊，当时拟诊断为胆囊结石伴胆囊炎，胆总管结石伴低位胆道梗阻，胆管炎，右肾结石。建议手术治疗，患者及家属考虑病情有所好转暂不同意手术治疗，要求继续目前治疗。于2017年9月14日患者再次出现上腹部绞痛加重伴寒战。向患者及家属交代急诊手术情况，拟于全麻下行腹腔镜下胆囊切除术，胆总管切开取石T型管引流术。术中见胆囊张力大，炎性改变，与周围组织粘连严重，切除胆囊，进一步切开胆总管前壁时见大量含黄绿色胆汁黑色血凝块涌出，因我院为基层医院无肝切除及肝血管结扎等手术治疗胆道出血的经验，结合术中所见考虑患者为陈旧性出血，已自凝止血，凝血块较多，继续取出凝血块或探查胆道结石情况有胆道大出血危及患者生命可能，与患者家属商议后遂行胆总管内留置T型管引流暂时解决胆道梗阻和急性胆管炎情况。术后患者安返病房。复查血常规：WBC 13.44×109/L↑，N 8.66×109/L↑，NEUT%87.8%↑，RBC 2.26×1012/L↓，HGB 69 g/L↓，T管未见明显新鲜血液引出，予以止血、输血、补液等综合对症处理。术后当天转吉林大学第一附属医院肝胆外科继续诊治，术后第3天患者排柏油样粪便1次，量约400 ml。复查血常规：WBC 9.96×109/L，N 7.83×109/L，NEUT% 69.4%，RBC 2.20×1012/L↓，HGB 60 g/L↓。考虑再次出血。行增强CT检查(图2)，左肝叶内侧段区域高密度影提示出血。吉林大学第一附属医院肝胆外科遂急诊请介入科会诊行腹腔动脉、肠系膜上动脉造影及右肝动脉分支血管栓塞术(图3)，术中造影显示左肝叶内侧段区域(右肝动脉分支供血)可见一小囊团样对比剂充填影于动脉中晚期廓清，考虑病理血管。应用MWCE-18S-3/2-TORNADO弹簧圈4枚并应用明胶海绵颗粒(560 ～ 710μm)加强封堵。复查DSA显示造影血管确切闭塞，病变区对比剂囊团样滞留，非栓塞目标血管血流通畅，提示栓塞满意，手术顺利。术后患者返回我院继续抗感染、保肝、补液等综合对症处理，恢复良好，于2017年9月30日痊愈出院。

2 讨论 胆道出血是随着胆道两侧压力的变化，导致出血、凝血和血凝块自溶、脱落而再出血，1 ～ 2周出现1次，严重者亦可频繁发作。结石、肿瘤或损伤等引起的胆道反复感染是肝内胆管术前出血的主要原因[4-5]。本例患者有多年胆管结石病史，曾多次因胆道结石并胆道感染住院抗炎对症治疗，结石引起胆道反复感染。本次发病查血常规炎性指标高，肿瘤标记物正常，影像学未见明显肿瘤占位性表现。笔者认为本次胆道出血为胆道结石继发感染所致。胆道结石出现急性胆管炎致使汇管区的胆小管破溃形成多发性肝内小脓性感染灶，侵蚀临近血管，形成胆管血管瘘而发生胆道出血；或胆管内结石长期嵌顿卡压致局部胆管壁形成溃疡，继而穿破临近血管，引起胆管血管瘘，从而导致胆道出血；也可能为胆总管下段结石致胆汁及胰液的流出受阻，发生胆源性胰腺炎的同时伴发胰源性胆管炎及胆囊炎，被激活的胰酶会腐蚀并消化胆管及胆囊黏膜，黏膜屏障受到破坏，进而腐蚀和消化黏膜下的血管致其破裂出血。

胆道出血的症状与出血量及出血速度有关，出血量较小时通常表现为便血或粪隐血阳性，大量出血时则出现典型的临床表现即“Quincke三联征”：1)消化道出血(呕血或便血)；2)右上腹剧烈疼痛(胆绞痛)；3)黄疸。但临床上具有典型Quincke三联征者仅占40%[6]。胆道出血一般具有周期性和长期性的特点，出血次数为2～7次，周期为1～2周；出血呈间歇性发作，腹痛缓解后，上消化道出血也停止，黄疸逐渐消退。这是由于凝血块阻塞胆道以及后继的凝血块液化和胆道再通的结果，血块排出胆道时被胆汁中消化酶溶解，或出血又起，如此始复循环。如不予控制，患者将死于出血性休克或严重感染。当胆道出血量少，出血缓慢时，则无典型的临床表现，仅表现为血便或粪隐血阳性，诊断较为困难。本例患者临床表现为持续性右上腹部胀痛1 d，伴恶心、呕吐及皮肤巩膜黄染就诊，因胆道出血形成凝血块后与胆道结石在影像学表现上相似，结合既往病史、临床表现和术前超声及CT报告均提示胆道结石，当时并未考虑胆道出血。但术中打开胆总管后见大量血凝块涌出，结合术前我院及外院血红蛋白波动情况考虑患者存在胆道出血，患者凝血块较多胆道压力较大且未见明显新鲜血液，考虑胆道出血已停止。

胆道出血治疗首先去除病因，如控制胆道感染，抗休克和支持疗法等。对于出血缓慢、一般情况好者或全身情况差、不能耐受手术者，采用非手术治疗。包括：1)支持治疗：输血、输液、热量供给，维持水、电解质、酸碱平衡；2)全身应用止血药：Vit K1、酚磺乙胺、氨甲环酸、尖吻蝮蛇血凝酶、纤维蛋白原、凝血酶原复合物等，必要时静脉泵入生长抑素以降低门静脉压力；3)抗感染治疗：联合、足量、有效应用抗生素；4)局部用药：对于术后T管出血的患者，可经T管注药，如肾上腺素、去甲肾上腺素、血凝酶等[7]；5)中药内服。当内科保守治疗无效时，选择性肝动脉栓塞术(transcatheter arterial embolization，TAE)是目前治疗胆道出血的首选[8]。栓塞的总有效率可达85%左右，特别适用于因一般情况差而不能耐受手术的危重患者。对保守治疗不能控制的出血及栓塞失败者或有手术条件者均应积极实施手术治疗。常用术式[9]：1)胆囊切除术：适用于胆道出血来自于胆囊病患者。2)胆总管切开，T管引流术：对于胆道出血合并有明显胆管内病灶，如胆管残余结石、胆道严重感染者，可行胆总管探查、T管引流，去除去灶，解除梗阻，充分引流感染的胆汁，保持胆道通畅，控制感染，达到治疗出血的目的。3)肝部分切除术：适用于出血量大，一般情况良好，病灶局限于肝的某一叶或段，且较为严重者。该手术既可达到止血的目的，又去除病灶，是一种彻底性的治疗方式。但其治疗胆道出血创伤大，对于失血和感染严重的患者而言，危险性较大。4)肝动脉结扎止血：对于一般情况差，不能耐受肝切除；阻断肝动脉出血即停止；术中出血停止不能明确出血灶者，可考虑应用。肝动脉结扎的方法较多，肝固有动脉结扎较为理想，操作容易，靠近病灶，可避免损伤胃十二指肠动脉形成的侧支循环。本例患者术前并未考虑胆道出血，术中证实，因我院不具备肝切除及肝动脉结扎等手术条件，结合术中探查情况考虑胆道出血已停止，行胆总管内留置T型管引流暂时解决胆道梗阻和急性胆管炎，术后患者再次出血，应用TAE技术止血治疗，复查DSA显示造影血管确切闭塞，进一步全身支持治疗痊愈出院。

总之，胆道出血是一个复杂的疾病，胆道结石伴感染是胆道出血的主要原因，通过本例患者的诊治笔者认为胆道多发结石患者首先应考虑是否合并胆道继发性出血，应结合多次血红蛋白、凝血情况判断，亦可行增强CT鉴别结石与血凝块，考虑有胆道出血可能后首先排除肿瘤及其他原因引起的出血，进一步行血管造影确认出血部位，然后根据出血部位、出血量及患者全身情况选择相应的治疗方案，方可获得满意疗效。

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