超声介入和体外冲击波治疗足底筋膜炎的疗效观察

霍修林，杨 静，张 璇，王 博，龚 洁，袁维秀，米卫东

解放军总医院 麻醉手术中心，北京 100853

足底筋膜炎又称跟痛症，是由于足弓结构及生物力学异常造成足底筋膜的微损伤，从而导致退变，引起足跟痛，所有年龄段均可发病，以40 ～60岁女性常见。其典型症状是晨起或久坐后足部着地时出现疼痛，短距离行走后疼痛减轻，足底触诊常可复制这种疼痛，严重的疼痛给患者日常活动和工作带来很大痛苦和干扰[1-2]。近年来，随着肌骨超声技术的成熟和推广，超声引导下类固醇激素注射逐渐应用于该疾病的治疗中，超声引导下介入治疗相比传统的封闭治疗大大提高了治疗的精确度[3]。与此同时，体外冲击波治疗骨骼肌肉系统疾病病例日益增多[4-5]，而足底筋膜炎是第一个被FDA批准用冲击波治疗的骨科疾病。目前国内尚无关于超声引导下类固醇激素注射与体外冲击波治疗足底筋膜炎的对照研究报道。本研究对比分析了超声引导下类固醇激素注射和体外冲击波治疗足底筋膜炎的差异，现报告如下。

对象和方法

1 研究对象 2016年1 - 10月就诊于本院疼痛科的足底筋膜炎患者100例，男49例，女51例，年龄 34 ～ 72(53.96±9.23)岁，病程 2 ～ 24(9.06±5.50)个月，体质量指数(body mass index，BMI)18.52 ～35.11(25.32±3.39) kg/m2。纳入条件：1)符合足底筋膜炎的诊断标准，足跟前部、跟骨内侧结节处晨起落地时或休息一段时间后走路疼痛，行走几步后好转，长距离行走后疼痛又增加；2)B超示跖腱膜有增厚及水肿改变。排除标准：1)足部骨折、足部感染、严重心脑血管病、多发性神经病变、服用抗凝药、儿童、妊娠等；2)治疗前3个月内接受过药物、理疗等其他治疗。所有患者均签署知情同意书，根据就诊顺序编号并按随机数字表法将患者随机分为超声介入组(A组，n=50)和冲击波组(B组，n=50)。

2 超声介入治疗 患者平卧位，常规消毒铺巾，彩超(日本东芝公司)引导下选择穿刺点，确定进针方向，将复方倍他米松1 ml、2%盐酸利多卡因注射液2 ml混匀，在超声引导下当针尖准确到达增厚的跖筋膜表面时停止，按照病灶大小及严重程度注射混合液2 ～ 3 ml。若合并钙化灶，需对钙化灶进行捣碎并用0.9%氯化钠注射液冲洗并抽吸。A组治疗：1次/周，2次为一个疗程。

3 冲击波治疗 患者俯卧位，双下肢平放在治疗床上，采用DOLORCLAST放散状冲击波治疗仪(瑞士 EMS 公司 )。频率 5 ～ 8 Hz，压强 200 ～ 400 kPa，冲击次数2 000次，手柄压力适中。治疗前查体确定压痛最明显的部位并做好标记，告知患者治疗时会有轻度不适，冲击部位涂偶合剂，一手持手柄，另一手固定患者足部防止因疼痛而移动肢体导致治疗失败。治疗时先用较低的压强以患者的痛点为中心进行冲击，根据患者情况及耐受力调整频率和压强。多数患者治疗部位有明显的胀痛感。B组治疗：1次/周，5次为一个疗程。

4 疗效评定 1)疼痛：采用视觉模拟评分法(visual analogue scale，VAS)评估患者治疗前(T0)和治疗后1 d(T1)、1个月(T2)、3个月(T3)的早晨起步状态下(＜0.1 km)疼痛程度。2)足底筋膜厚度：采用超声波测量治疗前和治疗后3个月患者俯卧位时跟骨-筋膜结合处足底筋膜的厚度[6]。

5 统计学分析 采用SPSS22.0统计学软件进行统计分析，计量资料以-x±s表示，两组间比较采用独立样本t检验，两组多时间点比较采用重复测量方差分析，事后检验采用LSD和Dunnett法。计数资料采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

结 果

1 基线资料和末次随访情况 所有患者治疗后1 d(T1)、1个月(T2)进行电话回访，治疗后3个月(T3)来我科复诊。冲击波组治疗过程中出现1例面色苍白、疼痛过敏呈虚脱症状的患者，停止治疗并剔除。超声介入本组有5例失访，5例未完成第二次治疗，本组治疗中和随访3个月内没有出现任何并发症。两组受试者年龄、性别、病程、疼痛部位、BMI等一般资料差异无统计学意义(P＞ 0.05)。

2 两组VAS评分比较 治疗前两组患者起步状态下的VAS评分差异无统计学意义(P＞0.05)。两组治疗后1 d(T1)、1个月(T2)、3个月(T3)早晨起步状态下的VAS评分均较治疗前降低(P均＜0.05)。治疗后1 d(T1)、1个月(T2)早晨起步状态下的VAS评分超声介入组低于冲击波组(P均＜0.05)，治疗后3个月(T3)超声介入组起步状态的VAS评分高于冲击波组(P＜0.05)。见表1。

3 两组足底筋膜厚度比较 治疗前两组患者跖筋膜厚度差异无统计学意义(P＞0.05)。两组治疗后第3个月(T3)足底筋膜厚度均明显变薄(P＜0.05)，冲击波组足底筋膜厚度较超声介入组薄，差异有统计学意义(P＜0.05)。见表1。

表1 两组足底筋膜炎患者的临床资料比较Tab. 1 Comparison of clinical data between patients with plantar fasciitis in two groups

讨 论

足底筋膜炎是足跟疼痛综合征最常见的类型，本病多发于中老年人，女性多见，肥胖、扁平足、高弓足、足底筋膜过度刺激是危险因素[7]。足底筋膜包括3条致密结缔组织，存在于足底皮下脂肪组织的深面，其起源于跟骨的内侧结节并延伸于脚趾之间的厚纤维组织，对足部的肌肉、血管和神经均具有保护作用，跖趾关节背屈时足底筋膜牵拉跖骨向上增加足弓的角度，是维持足弓的重要结构。本病是一种跟腱末端病，多是各种原因致足底筋膜生物力学改变，足底筋膜过度使用，超过其生理限度，从而引起足底筋膜起点发生撕裂、退变、产生慢性纤维组织炎症，使足底筋膜水肿变厚[8]。临床表现：本病主要症状为晨起下地时或休息一段时间后刚站起走路时足跟疼痛加重，行走后疼痛常减轻，长时间、连续或剧烈活动后疼痛再次发生。足底筋膜炎难治愈、易复发，严重影响了患者活动水平[9]。足底筋膜炎以保守治疗为主，保守治疗方法包括药物注射治疗、体外冲击波治疗、矫形鞋垫治疗、牵张训练等多种方案，本研究主要采用体外冲击波以及超声引导下类固醇类激素注射治疗方案。

体外冲击波是一种通过物理介质传导的机械性脉冲波，治疗时通过探头的定位和移动，可以对疼痛发生较广泛的人体组织产生良好的治疗效果；其可改变伤患处的化学环境，使组织产生并释出抑制疼痛的化学物质，同时冲击波可以破坏疼痛受体的细胞膜，抑制疼痛信号的产生及传导，改善治疗区域的新陈代谢和炎症反应，松解患处钙质沉着，减轻水肿并增加组织的机械负荷，促进组织的康复[10]。研究认为冲击波治疗具有时间依赖性和剂量累积效应，效果的产生比较缓慢[11-13]。本研究中体外冲击波治疗1个疗程后1 d、1个月效果不如激素注射组(P＜0.05)，治疗3个月后效果逐渐优于超声介入组(P＜0.05)，表现出时间依赖性，与以上研究一致。

皮质类固醇注射是足底筋膜炎的常见治疗选择[14]，注射药物的准确定位对于注射后成功缓解症状至关重要[15]。因为注射部位不准确可能导致一些严重的不良后果，如激素类药物注射到筋膜内部引起筋膜变脆、变薄引起撕裂，药物注射到脂肪垫内引起脂肪垫变薄、萎缩等[16]。肌骨超声可视化技术可清晰地显示足底筋膜炎发生部位、筋膜厚度、钙化等情况，可引导针尖准确到达靶点，实时监测药物扩散，超声引导下介入治疗足底筋膜炎，大大提高了成功率并减少了并发症[17-18]。本研究中超声介入组未发生因注射部位不准确引起的相关并发症，这是超声介入相比传统盲法的优势。

本研究结果表明，超声引导下注射类固醇激素和冲击波治疗均能有效治疗足底筋膜炎，激素注射具有显效快的优点，但缓解时间较短，是足底筋膜炎安全有效的短期治疗方法。体外冲击波组治疗效果缓慢但相对更稳定持久，两种方法治疗的长期效果尚需进一步研究。

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