胸前导联鉴别流出道起源的特发性室性期前收缩的临床分析

展庆垒，李 健，林 琨，时向民，单兆亮

解放军总医院 心血管内科，北京 100853

特发性室性心律失常(idiopathic ventricular arrhythmias，IVAs)是指临床上无明显器质性心脏病的室性心律失常，包括室性期前收缩(premature ventricular contractions，PVCs)和室性心动过速，其中90%以上的PVCs患者起源于心室流出道[1]。心室流出道包括左心室流出道(left ventricular outflow tract，LVOT)和右心室流出道(right ventricular outflow tract，RVOT)，起源于此处的心律失常在体表心电图上多表现为下壁导联高大的R波，起源于此处的频发室性期前收缩患者通过射频导管消融治疗，效果好，成功率高[2]。但由于两者手术径路不同，术前对起源点的初步预测尤为重要。目前对于鉴别此类心律失常的起源点方法多样，通过对国内外文献的阅读分析[3-9]，发现胸前导联对鉴别左右心室流出道的意义重大，以胸前移行导联(V3)和V2S/V3R指数(1.5为界)的研究较为成熟，但无两者联合鉴别起源点的报道，为探讨两者联合应用对判断起源点的价值，特作此研究。

资料和方法

1 资料来源 回顾性分析解放军总医院2013年9月- 2016年9月成功接受射频导管消融治疗靶点明确位于心室流出道的112例频发室早患者的临床资料。所有患者均在三维标测系统指导下成功完成了冷盐水灌注导管消融术。所有患者入院前或入院后我院动态心电图室性期前收缩负荷≥10%或超过1万次，均有明显心悸不适，药物治疗不佳或接受手术治疗意愿强烈。术前均完成胸部正侧位X线检查、超声心动图检查以及甲功、生化检验，以排除器质性心脏病、代谢性疾病或离子通道病等。术前均签署知情同意书和授权委托书。

2 消融靶点定位 所有患者术前禁食水＞8 h，并停用抗心律失常药物至少5个半衰期(胺碘酮除外)。手术方法[10-11]：所有患者利用三维标测系统(Carto 98例/Ensite 14例)构建心室流出道三维解剖和最早激动点参考，结合激动及起搏标测定位靶点。冷盐水温控消融电极导管消融：电极导管温控模式(靶温度43℃)，消融能量控制在30 ～ 50 W，盐水流速17 ml/min，总消融时间120 ～ 360 s。消融终点：消融靶点后即刻出现同形期前收缩先增多后消失或者短阵同形性室速，巩固消融后期前收缩消失，右心室程控未诱发期前收缩，异丙肾静滴观察30 min亦无期前收缩发作。术后1周内复查动态心电图室性期前收缩负荷较术前减少80%以上。金标准：以术中消融靶点作为室性期前收缩起源部位。

3 体表心电图各参数测量 将上述明确判断为VOT起源的室性期前收缩患者体表心电图扫描至电脑后通过Ruler软件对各参数进行相应比例的测量。1)胸前导联移行：当胸前导联的R/S波值为0.9 ～ 1.1时认定为移行区，正常窦律下移行区位于V3或者V4导联；2)V2S/V3R指数：即以V2导联的S波幅值除以V3导联的R波幅值，当其比值＜1.5时认定位于LVOT，≥1.5时则位于RVOT。

4 统计学处理 采用SPSS16.0软件进行统计分析，计量资料以-x±s表示，计数资料采用例数(百分比)表示，计算阳性预测值、阴性预测值、灵敏度、特异度。

结 果

1 临床基线资料 112例频发室性期前收缩患者中，其中6例并发单形性室速，余106例均为单形性室性期前收缩。通过手术靶点定位起源于LVOT者30例，RVOT者82例，男性52例(RVOT 38例、LVOT 14例)，女性60例(RVOT 44例、LVOT 16例)。判断为RVOT起源者年龄(43.08±12.32)岁，LVOT起源者(42.21±14.13)岁。

2 心电图特征判断起源点的准确率 112例中，V1-2移行的31例(27.7%)，V3移行的41例(36.6%)，V4移行的35例(31.2%)，V5移行的5例(4.5%)；通过体表心电图判断胸前导联移行位于V1-3的患者共72例，占64.3%；在这72例中，有30例通过手术消融靶点确定位于左心室流出道。而胸前导联移行位于V4以后(包括V4导联)的40例，消融手术靶点均定位于右心室流出道；如果以体表心电图胸前导联移行位于V4以后(包括V4导联)作为鉴别起源点的指标，那么其判断起源点位于LVOT的特异度仅有48.8%，但灵敏度却达到100%。见表1。进一步对胸前导联移行位于V1-3导联的72例患者进行V2S/V3R指数分析。在29例V2S/V3R＜1.5的患者中，通过手术确定消融靶点位于LVOT的有26例，即通过V2S/V3R＜1.5判断起源点位于LVOT的灵敏度92.9%，特异度93.2%，阳性预测值90.0%，阴性预测值95.3%，准确率为93.1%。见表2。

表1 112例患者胸前移行导联与消融靶点的情况Tab. 1 Target of ablation and R-wave transition in precordial leads in 112 cases (n)

表2 72例V1-3移行的患者V2S/V3R指数与消融靶点的情况Tab. 2 Target of ablation and V2S/V3R index in 72 cases (n)

讨 论

目前通过分析患者体表心电图来判断流出道室性期前收缩起源的方法很多：欧阳非凡等[12]的胸前V1导联的R波时限和振幅指数，Yoshida等[13]2011年提出的胸导联移行区积分指数，Betensky等[14]提出的胸前V2导联的R/S转换率以及Yoshida等[15]在2014年提出的V2S/V3R指数，这些能初步判断室性期前收缩左右的起源，明显提高了室性期前收缩消融的成功率。但是流出道结构特殊，心电图特征盘根错节，诊断标准缺乏系统性。在消融前，如果没有足够的室性期前收缩仅凭体表图并不能进行消融治疗，正是基于以上考虑，本研究借鉴了贾玉和等[16]在2010年提出的鉴别流出道室性期前收缩的两步法，探讨了通过常用的胸前导联移行联合新近的V2S/V3R指数对起源心室进行鉴别的价值。当胸前导联移行位于V4以后时，可初步判定此类室性期前收缩起源于RVOT；对于移行在V1-3的病例，采用V2S/V3R指数，当V2S/V3R＜1.5时，其判断LVOT起源的灵敏度92.9%、特异度93.2%、准确度93.1%，均高于王德国等[9]单用V2S/V3R指数得出的灵敏度65.2%、特异度92.2%、准确度85.1%。

本研究所入选病例均为起源于心室流出道的室性期前收缩患者，不包含消融失败及靶点位于心包脏层的病例，对研究结果影响不大。但入选病例心电图多数为归档病例后电脑打印，而后扫描至电脑通过Ruler软件等比例计算，可能会存在测量偏倚。但总的来说，联合运用体表心电图胸前导联移行和V2S/V3R指数对判断室性期前收缩起源有较大价值，对指导临床会有较大帮助。

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