CT小肠造影对克罗恩病与肠结核的鉴别诊断价值

万承凤，张萍萍，曾炳亮

(1.江西省人民医院CT室，南昌 330006； 2.吉安市中心人民医院放射科，江西 吉安 343000)

克罗恩病(CD)是一种发病机制不明的肠道慢性肉芽肿性疾病，病情常处于活动-缓解-复发的循环周期[1]。肠结核(ITB)是结核分枝杆菌引起的肠道慢性特异性肉芽肿性疾病。CD和ITB是两种相近似的慢性肉芽肿性炎性疾病，但治疗方法却不同，误诊可能带来极其严重的后果。当ITB误诊为CD时，使用激素或免疫抑制剂将会导致结核菌的全身扩散，严重者甚至死亡；当CD误诊为ITB时，患者将承受不必要的抗结核治疗药物的不良反应，这不仅延误了CD的治疗，而且提高了治疗费用。有文献[2]报道，近年来两者发病率呈上升的趋势。目前，对于CD、ITB的临床及内镜的研究较多，有学者[3]指出肠镜活检标本中总胶原纤维量、Ⅰ型和Ⅲ型胶原纤维量对鉴别ITB与CD有价值。然而，影像学、特别是CT小肠造影(CTE)方面研究的较少，本研究旨在利用CTE这种新的影像检查手段，试图发现两者有价值的影像鉴别指标，从而进行鉴别诊断，指导临床制定治疗方案，提高患者的生活质量，减少误诊率。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选择2017年1月至2018年1月江西省人民医院和吉安市中心人民医院收治的CD 25例、ITB 20例，均符合CD、ITB的诊断标准[4-5]，均经内镜、病理或临床随访确诊。CD(CD组)患者中，男17例，女8例，年龄18～56岁，平均(31.9±10.5)岁；ITB(ITB组)患者中，男13例，女7例，年龄22～60岁，平均(27.8±12.6)岁。2组性别、年龄比较差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2 仪器与检查方法

采用德国西门子公司生产的双源64层螺旋CT扫描仪。检查前禁食8 h，采用2.5%甘露醇等渗溶液分4次口服，75 min内共饮1800 mL，450 mL·次-1，即在10、25、50 min依次口服，最后1次在65 min时肌注654～220 mg(青光眼、前列腺重度肥大、肠梗阻患者除外)后喝下，75 min时行全腹部仰卧位CT平扫及增强扫描。行CT平扫，扫描参数：电压120 kV，电流200 mAs。然后，行CT增强扫描，经肘静脉注入碘海醇注射液300 mg·mL-1，注射速率为3.0 mL·s-1，扫描范围从膈顶至会阴部。动脉期为腹主动脉达到阈值180 HU后自动触发，静脉期为动脉期后延时35 s扫描。扫描参数：电压120 kV，电流200 mAs。无间隔重建1.0 mm层厚图像，行多平面重建(MPR)、最大密度投影(MIP)后处理。

1.3 观察指标

CT数据由2名影像医师分别在PACS系统上进行双盲法阅片，记录病变征象并做出诊断。观察指标为：1)病变累及的肠道范围，即胃和十二指肠、空肠、回肠、回盲瓣、右半结肠、横结肠、左半结肠、直肠、肛周以及阑尾；2)记录以上肠段是否呈跳跃征，即2个病变肠段中间是否间隔正常肠段；3)增厚的肠壁厚度；4)肠壁的强化方式，即肠壁为3层，肠壁为2层，肠壁为1层，均呈均匀、一致强化；5)肠管的形态，即肠管呈系膜缘增厚、系膜对称性增厚改变，有无假性憩室、回盲瓣挛缩变形，回盲瓣口固定开口，回盲瓣口闭塞，肠腔内呈假性息肉改变；6)淋巴结的特征，即均匀分布，沿右结肠引流区分布，淋巴结的直径，淋巴结中央呈坏死改变、环形强化，淋巴结伴有钙化；7)腹膜的改变，即腹膜呈饼状，腹膜呈结节状并伴有周边环形强化改变，腹膜伴有钙化；8)肠腔外的改变，即梳状征，肠周脂肪密度增高，纤维脂肪增生；9)肠管周围的并发症，即蜂窝织炎、脓肿、瘘管、肠梗阻。

1.4 统计学方法

采用SPSS17.0统计软件进行数据处理，计数资料比较采用χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

CD组中，多节段跳跃性病灶24例，系膜缘增厚20例，假憩室征8例，分层强化5例(封四图1A)，回盲瓣闭塞15例(封四图1B)，淋巴结沿肠系膜根部均匀分布23例(封四图1C)。肠外表现：“梳状征”23例(封四图1D)、肠周脂肪密度增高21例(封四图1E)、肠系膜纤维脂肪增生12例。肠外并发症：蜂窝织炎7例、肠外脓肿7例、瘘管7例、肠梗阻8例。

ITB组中，肠壁环形对称性增厚18例(封四图2A)，回盲瓣挛缩或回盲瓣口固定开放12例，肠系膜淋巴结改变：淋巴结沿右结肠动脉分布为主10例、中心坏死6例(封四图2B)，腹膜改变：腹膜、网膜增厚5例(封四图2C—D)、环形强化结节2例。

CD组多节段跳跃性病灶、系膜缘增厚、系膜对称性增厚、假性憩室征、分层强化、回盲瓣挛缩或固定开放、回盲瓣闭塞和肠系膜淋巴结为均匀分布、沿右结肠动脉分布为主、中心坏死，腹膜、网膜增厚，环形强化结节、“梳状征”、肠周脂肪密度增高、肠系膜纤维脂肪增生、蜂窝织炎、脓肿、瘘管、肠梗阻所占比例与ITB组比较差异均有统计学意义(均P<0.01)，见表1。

表1 2组影像学特征的比较

3 讨论

3.1 CTE诊断CD、ITB的价值

传统影像检查手段，如小肠钡餐造影等对小肠疾病诊断运用非常有限。电子小肠胶囊内镜对小肠疾病诊断敏感性和准确性高，但有盲区，且不能观察肠外病变，有易嵌顿的风险。CTE可以清晰地显示小肠病变累及范围、肠壁增厚、强化方式和肠腔外、肠系膜的改变。有研究[6]显示，CT小肠造影较普通CT检出小肠病变阳性率高。CTE缺点是难以显示早期黏膜的改变，对于溃疡及黏膜增生的显示不佳[7]。本研究中，CD组、ITB组均很清楚地反映肠壁增厚情况和强化方式，CTE显示的肠壁增厚和强化方式对于诊断CD、ITB以及评估病情起着重要的作用。CTE相较于内镜优势在于能直接观察到肠腔外病变，如肠系膜纤维脂肪增生、“梳状征”、瘘道、腹腔脓肿等。CTE还可以了解肠系膜周围的淋巴结及淋巴结中央有无干酪样坏死、腹膜及大网膜增厚、腹腔积液等情况。CTE作为一种新兴的消化道影像学检查技术，对CD、ITB诊断是一个很好的补充。

3.2 CTE对CD、ITB鉴别诊断价值

CD、ITB在临床及内镜下的表现存在很大相似性，相对特异性指标在两种疾病中有相当重叠，因此对这两种疾病的鉴别诊断一直是个难题[8]。本研究对比CD、ITB的各种影像学特征，以期获得鉴别CD、ITB的相对特异的影像特征。

颜小杭等[9]报道，CD患者多表现为多节段性跳跃肠壁受累，ITB病变局限，是鉴别CD、ITB的一个非常有意义的征象。

增厚肠壁分层强化、肠系膜血管“梳状征”的特征在CD中较ITB更为多见。本研究中，CD组肠壁分层强化、“梳状征”所占比例与ITB组比较差异均有统计学意义(均P<0.01)，其与仰肖敏等[10]报道一致。CD活动期肠壁分层主要是因为黏膜下层组织水肿呈现为低密度影，而黏膜层及浆膜层由于炎症作用而明显强化，在肠管的断面上呈现为典型的“靶环征”。在CD病变后期因肠壁平滑肌增生、胶原沉积以及瘢痕组织形成，也可表现为均匀一致的强化。

肠壁系膜缘增厚、游离缘的假性憩室以及回盲瓣口闭塞征象倾向CD的诊断，而回盲瓣挛缩变形、回盲瓣固定开口则倾向ITB的诊断[11]。CD的溃疡是纵行溃疡，肠管的系膜缘是最先和最常受累的部位，因此肠管表现为非对称性受累的改变。在CD的慢性期，通常表现为系膜缘由于黏膜下纤维组织增生牵拉而缩短，游离缘呈囊袋状向外突出，形成假性憩室。ITB通常表现为环形溃疡，因此肠管表现为对称性环形增厚，与CD的纵行溃疡、肠管的非对称性改变有明显差异。淋巴结中心坏死、淋巴结沿右结肠动脉分布为主的倾向ITB诊断[12]。

肠外的表现和并发症在CD中更具有特征性。在CD中，当黏膜的溃疡发展为穿透性的溃疡时，会形成窦道、瘘管及肠管周围蜂窝织炎及脓肿。在病程更长的慢性期中，炎症累及的肠管黏膜下会出现脂肪沉积，与活动期的水肿大不相同，且炎症累及的肠管周围会出现纤维脂肪增生，肠管间距会增宽。由于慢性期的纤维增生，肠腔变窄，则会导致肠梗阻的发生。本研究中，CD组肠梗阻所占比例与ITB组比较差异有统计学意义(P<0.01)，其与张颖[13]研究的结果相一致。

目前，国内外对于CD、ITB的诊断仍主要以内镜、病理、影像学检查进行经验性的诊断，临床应用传统诊断方法结合CTE等新技术进行大样本、前瞻性的研究，有望提高CD与ITB鉴别诊断能力。