恶性血液系统疾病粒缺期继发念珠菌血症的预后相关因素分析

张隽瑜，李琳洁@，黄 河，蔡 真，吴文俊

(1.丽水市中心医院，浙江 丽水 323000；2.浙江大学医学院附属第一医院，浙江 杭州 310003)

近30年来，念珠菌血流感染的发病率逐年上升，国内报道数据较少，美国的调查数据显示，其发病率较20年前增加了约1倍[1]，死亡率达30%以上[2-3]。本研究旨在分析粒细胞缺乏患者继发念珠菌血症感染的念珠菌分布特点、影响生存的高危因素及临床预后，为临床提供一定的参考依据。

1 对象与方法

1.1 研究对象

2008年1月至2016年12月，在浙江大学医学院附属第一医院庆春院区、城站院区和丽水市中心医院等3家医院接受治疗的恶性血液系统疾病粒细胞缺乏期患者中血培养念珠菌阳性病例。

1.2 病史资料收集

收录患者信息包括：性别、年龄、基础疾病、抗菌药物及化疗药物使用情况、念珠菌病发生时间及预后。

1.3 归因死亡根据

根据《Consensus guidelines for the treatment of yeast infections in the haematology, oncology and intensive care setting, 2014》[4]定义念珠菌血症归因死亡，包括：(1)念珠菌血症后发热、低血压等感染症状未改善；(2)死亡前最后一次血培养复查仍为阳性；(3)临床仍高度怀疑念珠菌血流感染继续抗真菌药物治疗直至死亡。符合上述条件之一则可定义为念珠菌血症的归因死亡。

1.4 统计学处理

采用SPSS19.0进行统计学处理，所有统计假设均采用双侧检验，以P<0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 一般资料

共搜集51例恶性血液病合并念珠菌血症患者资料，其中女性21例，男性30例。发病年龄：17～75岁，中位年龄42岁。急性髓细胞白血病(Acute Myelocytic Leukemia,AML)35例，急性淋巴细胞白血病(Acute Lymphoblastic Leukemia,ALL)16例。51例患者均接受化疗。所有病例均发生于化疗后粒细胞缺乏期。人口学特征和基线数值见表1。

表1 51例血液病继发念珠菌血症的人口学特征和基线数值

可能易感因素n(%)性别:男性30(58.8)贫血(血红蛋白≤80g/L)43(84.3)肾功能不全10(19.6)1周内使用过广谱抗生素≥3d45(88.2)深静脉置管47(92.2)糖尿病12(23.5)骨髓移植4(7.8)伴发细菌血流感染7(13.7)

2.2 念珠菌分布情况

共检出念珠菌58株，其中热带念珠菌40株，占69.0%，近平滑念珠菌7株，光滑念珠菌3株，无名念珠菌4株，季也蒙念珠菌1株，非白色念珠菌共计55株，占94.8%。白色念珠菌3株。有7例患者合并2种念珠菌感染。

2.3 临床表现

51例患者均存在发热，13例出现全身分布的红色斑丘疹。

2.4 治疗及预后分析

51例患者，除1例在未给予抗真菌治疗前已死亡，另50例均给予抗真菌药物治疗。37例治疗有效，13例治疗过程中出现疾病进展死亡。

根据患者出院时生存或归因死亡进行分组(其中归因死亡13人，因其他原因死亡者1人)，采用t或χ2检验做组间单因素比较，将组间单因素比较差异有统计学意义的(P<0.05)自变量纳入Logistic回归模型进行多因素分析。基础疾病类型、合并细菌血流感染、肾功能异常、骨髓移植等4个因素在“生存”与“死亡”组间的差异具有统计学意义。经Logistic分析结果显示：合并细菌血流感染(95%CI：2.387～329.641，P=0．008)、肾功能异常(95%CI：7.010～2.489E3，P=0.001)是其死亡独立危险因素。详见表2、3。

3 讨论

近年来，念珠菌血症发生率呈上升趋势[5]。粒细胞缺乏本身即是并发败血症的一个高危因素，且一旦合并真菌性败血症，死亡率较高[6]，所以在血液病患者粒细胞缺乏期需高度警惕念珠菌血症的发生。

表2 粒细胞缺乏继发念珠菌血症归因死亡相关危险因素单因素分析

表3 粒细胞缺乏继发念珠菌血症归因死亡亡Logistic回归分析结果

既往已有文献表明，非白念珠菌在血流感染中的发病率逐渐增高，并占据主体地位[8-9]，本研究中非白念珠菌比例高达94.8%，与既往报道相符合。热带念珠菌在本篇念珠菌血症中占最高比例(69%)，与部分报道相同[10]。

本组研究经Logistic回归显示，合并细菌血流感染、肾功能异常以及骨髓移植为念珠菌血症病死率的独立危险因子，与既往报道的一致[11-12]，需在临床工作中引起高度重视。

[1]Cleveland AA，Farley MM，Harrison LH，et a1．Changes in incidence and antifungal drug resistance in candidemia：results from population—based laboratory surveillance in Atlanta and Baltimore，2008．2011．Clin Infect Dis．2012．55：1352-1361．

[2]Diekema D，Arbefeville S，Boyken L，et a1．The changing epidemiology of heahhcare．associated candidemia over three decades．Diagn Microbiol Infect Dis，2012，73：4548．

[3]Chalmers C，Gaur S，Chew J，el a1．Epidemiology and management of candidaemia--a retrospective，multicentre study in five hospitals in the UK．Mycoses，201 1．54：e795-e800.

[4]Chen SC,Sorrell TC,et al.Consensus guidelines for the treatment of yeast infections in the haematology, oncology and intensive care setting, 2014. Internal Medicine Journal .2014 Dec;44(12b):1315-1332.

[5]吴吉芹，朱利平，区雪婷，等．医院获得性念珠菌血症109例临床特点及预后因素分析[J]．中华传染病杂志，2011．29：206-210．

[6]郭智，何学鹏，刘晓东，等．异基因造血干细胞移植后发生真菌性败血症的临床分析[J]． 中华医院感染学杂志， 2012，22( 4) : 709-711．

[7]喻楠，尚元元，贾伟，等．医院深部真菌感染危险因素分析[J]．中华医院感染学杂志，2012，22：2789-2791．

[8]Lai CC，Chu CC，Wang CY，et a1．Association between incidence of candidaemia and consumption of antifungal agents at a medical centre in Taiwan．Int J Antimicrob Agents，2012，40：349-353．

[9]PASQUALOTTO A C,ROSA D D,MEDEIROS L R,et al.Candidaemia and cancer:patients are not all the same〔J〕.BMC Infect Dis,2006,16:50-50.

[10]Lai CC，Gau SJ，Tan CK．Distribution of Candida species causing bloodstream infections．J Microbiol Immunol Infeet，2012，45：161-162.

[11]Chi HW,Yang YS, Shang ST,et al. Candida?albicans versus non-albicans?bloodstream infections: the comparison of risk factors and outcome.J Microbiol Immunol Infect.2011,44(5):369-375.

[12]叶相如，胡必杰，等.念珠菌血症患者临床特点及预后相关因素分析[J].中华医学杂志,2013,93(40):3193-3196.