急性心力衰竭患者预后评估及其相关影响因素分析

姚丽萍，黄丹红，雷婷婷

(台州恩泽医疗中心(集团)路桥医院，浙江 台州 318050)

急性心力衰竭(Acute Heart Failure，AHF)是心血管疾病的危重症之一，各种心血管疾病严重期均可诱发急性心力衰竭，导致其发生的原因是心脏排血量急剧下降。AHF具有病情危急、进展快、预后凶险等特点，治疗主要包括动态病情评估、病情严重程度判定、消除诱发因素或病因，选取合理的治疗方案，防治各种并发症，根据动态病情评估和治疗效果，逐步调整治疗方案[1]。为了探讨AHF患者近期预后的特点和影响预后的相关危险因素，本研究对210例急性心力衰竭患者进行了6个月的随访研究，记录随访期间心血管事件发生情况，现将结果报告如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选取2014年1月至2016年8月路桥医院急诊病区收治的210例老年AHF患者作为观察对象，其中男性120例、女性90例。病例纳入标准：均符合中华医学会心血管病学分会制订的《中国心力衰竭诊断和治疗指南》(2014年版)中有关诊断标准[2]，诊断为AHF，心功能分级(New York Heart Association，NYHA)大于或等于III级；排除急性心肌梗死、血液系统疾病、恶性肿瘤、严重肝肾疾病、甲状腺疾病、严重贫血患者等，随访期间失访患者、随访时间间隔大于1个月患者。对所有患者经过6个月的随访，依据随访结果，分为事件组45例(24例因心血管疾病死亡和21例因心力衰竭再入院)和非事件组165例。本次研究经过本院医学伦理委员会审批通过，所有患者均签订了知情同意书，均愿意配合随访研究。

1.2 治疗方法

初始治疗经面罩或鼻导管吸氧，吗啡、攀利尿剂、强心剂等经静脉给予；病情仍不缓解者根据收缩压和肺淤血状况选择应用血管活性药物；病情严重、血压持续降低甚至心源性休克者，监测血流动力学，并采用机械通气支持、血液净化、心室机械辅助装置以及外科手术等各种非药物治疗方法；控制和消除各种诱因，及时矫正基础心血管疾病。

1.3 观察指标

对AHF患者进行随访6个月，收集所有患者的相关临床资料，具体包括：(1)临床基础资料。性别、年龄、体质指数、高血压、冠心病、瓣膜性心脏疾病、糖尿病、心律失常、下肢水肿、肝脏肿大、心率、收缩压、舒张压、心功能分级；(2)监测指标。左心室射血分数(LVEF)、超敏C反应蛋白(hs-CRP)、N末端B型钠尿肽前体(NT-proBNP)、心肌肌钙蛋白I (cTnI)、血红蛋白、肌酐、尿酸等；(3)随访与结局。6个月随访期间内出现的终点事件(因心血管疾病死亡、心力衰竭再次入院)、预后结局(出现心血管临床事件)等。

1.4 统计学处理

使用SPSS 13.0统计包进行数据分析，P<0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 预后情况分析

210例AHF患者经过6个月的随访后，24例(11.43%)死于心血管事件，21例(10.00%)由于再次心力衰竭而入院，将这45例(21.43%)归为预后事件组，而另外165例(78.57%)预后非事件组。

2.2 2组各因素比较分析

由表1可知，事件组与非事件组间的年龄、心律失常、下肢水肿、肝脏肿大、心率、收缩压、心功能分级、LVEF等14个因素比较差异有统计学意义(P<0.01)。

表1 2组患者的各研究因素比较分析结果

2.3 影响预后不良的多因素分析

以预后情况为应变量(y非事件组=0，y事件组=1)，将表1筛选有统计学意义的14个研究因素纳入多因素非条件Logistic回归。最后进入多因素模型的研究因素包括下肢水肿、心功能分级、LVEF、NT-proBNP及cTnI，见表2。

表2 影响AHF患者预后不良的多因素分析结果

3 讨论

本研究多因素分析显示，下肢水肿、心功能分级、NT-proBNP及cTnI为AHF预后不良的危险因素，而LVEF是保护因子。(1)下肢水肿。下肢水肿其发生预后不良的风险系数为4.088，与潘华良等人[3]报道的4.367相似。心衰性水肿主要是右心衰引起，多见于下肢，呈现凹陷性水肿，严重者可波及全身，下肢水肿多在傍晚出现或加重；(2)心功能分级。NYHA分级依据诱发心力衰竭症状的活动程度将患者的心功能受损状况分为4级，IV级患者不能从事任何体力活动，即便在休息状态下也会出现心衰症状[4]，而III级患者体力活动明显受限制，IV级患者预后不良风险性是III级患者的3.203倍，这说明心功能分级越高预后不良事件发生的概率越大；(3)NT-proBNP。该指标可反映心室功能的敏感指标，在心力衰竭诊断和预后评估过程中具有重要的作用，多采用连续动态观察和变化趋势来评估AHF患者的个体情况。本研究表明该指标水平可敏感反映AHF患者预后情况，有研究也证实[6]，NT-proBNP也是急性失代偿心力衰竭预后死亡的重要独立危险因素和预测因素；(4)cTnI。该指标具有很高的心肌敏感性和特异性，多用于预测心力衰竭预后死亡的危险因素。本研究显示，高cTnI引起预后不良的风险系数为5.430，其可能原因是心力衰竭患者心脏负荷过重，心肌纤维被动牵拉导致心肌细胞膜损伤，甚至导致心肌坏死，cTnI作为心肌结构蛋白被释放入血，cTnI水平升高这提示患者心肌损伤或者坏死较为严重[7]，这类患者预后不良事件发生概率较大；(5)LVEF。本研究显示随着LVEF水平的升高，预后不良下降；这可能是左心室射血分数与心肌的收缩功能密切相关，心肌收缩能力越强，则每次搏出的血量就越多，射血分数也就越大，可以反映出患者心力衰竭程度较轻[5]，其预后情况会较好。

本组研究采用多因素非条件Logistic筛选危险因素，自变量高达14个，而阳性样本仅45例，其回归方程可能不稳定，其研究结论仅供临床参考，今后仍需进一步扩大样本量做深入研究。

[1]齐丽伟, 刘达瑾, 韩清华, 等. 急性心力衰竭的治疗选择与影响因素及预后分析[J]. 中西医结合心脑血管病杂志, 2016, 14(22): 2658-2661.

[2]中华医学会心血管病学分会, 中华心血管病杂志编辑委员会. 中国心力衰竭诊断和治疗指南2014[J]. 中华心血管病杂志, 2014, 42(2):98-122.

[3]潘华良, 刘艳梅. 慢性心力衰竭患者预后影响因素的调查分析[J]. 中国现代医生, 2015, 53(9) : 53-55.

[4]李小宇, 杨淑芳, 秦俭. 老年急性心力衰竭住院患者近期预后的影响因素分析[J]. 中华老年多器官疾病杂志, 2013, 12(12): 908-911.

[5]贺文奇, 楚英杰.老年急性失代偿性心力衰竭患者临床特点及近期预后危险因素分析[J]. 中华老年医学杂志, 2016, 35(1):8-12.

[6]Peacock WF, Nowak R, Christenson R, et al. Short-term mortality risk in emergency department acute heart failure [J]. Acad Emerg Med, 2011, 18(9): 947-958.

[7]李秋儒, 苏明华. 住院心理衰竭患者预后相关因素研究[J]. 实用医院临床杂志, 2013, 10(5): 87-88.