社区慢性病管理的意义与服务模式分析

周春英

（浙江省杭州市余杭区余杭街道社区卫生服务中心，浙江 杭州 311121）

近年来，一些慢性的不具有传染性的疾病发病率以及死亡率都有了明显的提高。作为服务居民大众的基层社区卫生服务部门，对居民的身体健康有非常重要的作用，因此需要加强社区的慢性病管理工作，改善服务模式来规范性的治疗以及管理社区常见的慢性病。本文主要结合社区慢性病防治管理的经验，对社区慢性病的管理意义和服务模式进行有效的分析，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

通过对街道社区服务中心中的建档居民进行慢性病筛查，总计33693份。在建档方案中，主要找四类疾病，这四类疾病分别为高血压、冠状动脉粥样硬化性心脏病（简称冠心病）、糖尿病、脑卒中，患者例数分别为1364例、480例、364例、178例。

1.2 方法

分类及标准化管理方式：对于社区服务中心，慢性病的管理以及治疗、服务模式要根据国家制定的基本公共卫生服务要求来进行。作为社区卫生部门，首先应该做好慢性病患者的信息登记及后续跟进工作；其次要做好患者的分类工作，对患者的病情进行详细的询问，避免将患者的危险因素遗漏掉；还有就是，社区服务中心要做好相关的评估工作，制定相应的防治方案。跟进医生要做好患者的定期随访工作，将信息资料记录到患者随访档案中。

社区中心的高血压管理服务模式：对于患有高血压慢性病的患者，年龄＞35岁的常住居民，社区服务机构要每年开展血压测量工作。对舒张压在90 mmHg以上，收缩压在140 mmHg以上的患者进行初步高血压的确诊，针对这类人群要开展定期的高血压健康管理工作。还有就是，作为管理人员一定要对高血压潜在患者进行每年的血压测量工作，对这类人员进行生活方式方面的指导工作，提前做好相应的预防工作。再就是，针对原发性的高血压患者就需要提供多次的健康访问工作，提醒患者及时的服药治疗，避免患者出现问题。社区工作人员要让患者每年进行定期的健康体检，检查的工作内容包括患者的体质、血压以及空腹血糖等等，针对老年患者就需要在检查之前针对其行为认知展开筛选工作。最后要对患者进行主动干预，采取积极地中医治疗方法帮助患者将血压控制在正常的范围内。特别要注意的一点就是，进行高血压的诊断工作需要经过多次的测量，一次的血压高不能直接确诊。

社区中心的冠心病管理服务模式：由于冠心病比较复杂，因此针对冠心病患者的管理需要进行监测指标的制定，对于患者的用药情况一定要了解清楚，服务中心的医生要具备一定的临床技能，要能够让社区的慢性稳定性心绞痛患者，经皮冠状动脉介入治疗术后患者，冠状动脉旁路移植术后患者有稳定的后续跟进治疗工作。作为医生要对患者进行定期的回访工作，让患者的各项生态体征恢复到一个比较正常的水平。同时，还需要根据患者的情况进行适当的方案调整[1]。

社区中心的糖尿病管理服务模式：社区服务中心的医生针对糖尿病患者，要为患者制定“健康检查计划”，要能对患者的身体情况有详细的了解，对血糖、糖化血红蛋白（HbA1c）、血脂等指标进行定期检查。社区中心的医生护士要将糖尿病患者组织起来，通过鼓励患者之间进行沟通和交流工作，为患者战胜病魔树立强大的信心[2]。

社区中心的脑卒中管理服务模式：对于脑卒中患者应进行规范化的治疗方式，通过制定防治指南来保障患者的治疗效果。社区服务中心要建立相应的干预模式，并且对模式进行相应的考核评估。同时，作为社区服务中心的医师，要将高危人群进行识别工作，通过建立健康档案做好预防工作[3]。

2 结 果（见表1）

表1 慢性病患者管理前后病情的控制情况比较[n(%)]

3 讨 论

对于社区慢性病的管理工作，我国在最近几年针对这方面做了很多的工作。通过本次的实地调查研究，取得了一定的成绩。对社区慢性病开展管理工作具有非常重要的意义，通过开展针对性的管理能够有效的降低高血压、冠心病、糖尿病、脑卒中等的发病率，同时患者的病情也较以往有了非常明显的改善，差异有统计学意义（P＜0.05）。

当前我国的慢性病有了明显的增加趋势，加上我国的老龄化问题开始显现，因此针对老年人群的慢性病管理工作就显得非常重要。国家方面投入较大的资金到社区服务中心的建设工作中。

社区工作人员要为居民建立健康档案，对居民的慢性病进行筛查工作，通过安排社区居民免费体检，对居民的身体健康有详细的了解。工作人员要仔细了解体检人员的过往病史，对于体检人员的烟酒情况、运动量要详细的了解清楚。社区服务中心还要做好定期的随访工作，定期开展相关的健康教育工作，指导患者按照正确的步骤进行疾病防治，定期服用相关的药物。

对于社区服务中心的慢性病管理和防治，除了要求医生们具备全面的诊断技术，还需要护士人员做好相应的护理工作。社区服务人员应该掌握好相应的沟通技巧、信息收集、健康教育等内容，确保慢性病的预防治疗能够有较大的进步。

综上所述，社区服务中心的工作人员要加强慢性病的管理工作，保证社区居民的身体健康。

[1]蔡广玲.社区慢性病管理的意义与服务模式研究[J].医学信息(上旬刊),2011,24(05):2680-2681.

[2]肖美玲.社区慢性病管理的意义与服务模式探讨[J].现代预防医学,2010,37(11):2052-2053.

[3]王琰芳,顾 健,周 峰,等.进一步强化社区慢性病管理和合理使用有限医保费用的对策[J].中华全科医学,2015,13(03):415-417.